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MATERNITA’ DOPO IL TUMORE: SI PUO’

La diagnosi di tumore getta chiunque in uno stato di angoscia, di paura per il futuro, di ansia per le cure da affrontare. Per una giovane donna tutte queste sensazioni sono amplificate dalla prospettiva che proprio le cure, e in particolare la chemioterapia, possano compromettere la fertilità, danneggiando il tessuto ovarico e causando menopausa precoce. Per fare un esempio, ogni anno, sono circa 2700 le italiane sotto i 40 anni colpite da un tumore al seno. Costituiscono il 6 per cento circa di tutti i casi/anno – per fortuna una frequenza bassa – e molte di loro guariscono. Ma per queste donne il rischio di non potere poi avere figli è effettivamente elevato, ancor più se si considera che l’età media della ricerca di gravidanza in Italia si sposta sempre più in avanti, quando la fertilità femminile declina naturalmente per il semplice passare degli anni.

Di queste tematiche si è occupato anche il Congresso Nazionale della Società Italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione (SIFES) lo scorso maggio a Riccione, in particolare con l’intervento della dottoressa Federica Moffa su “Pazienti oncologiche e trattamenti di PMA: un approccio multidisciplinare e individualizzato è la chiave per minimizzare i rischi e garantire elevate percentuali di gravidanza”, uno spunto utile per rilanciare l’importanza di questa tematica per tutte le donne che non sono ancora diventate mamme e sono colpite da un’ esperienza così traumatica.

Vediamo allora come è la situazione in Italia e partiamo dalle buona notizie, esiste infatti UN CIRCOLO VIRTUOSO RINFORZATO DAL PROGETTO DI MATERNITA’:
se la scienza ha fatto tanto per la sopravvivenza (per tornare al carcinoma della mammella, in Italia la percentuale di sopravvivenza è anche più alta rispetto alla media europea, oltre l’85 per cento rispetto all’82 per cento in Europa) sono stati fatti grossi passi avanti anche per la preservazione della fertilità in queste pazienti, per non compromettere, anzi per tutelare, il desiderio di maternità delle donne.

La grande efficacia delle attuali terapie rafforza la voglia di combattere contro una malattia così aggressiva, mantenendo anche un buona qualità della vita, ma vale anche il contrario: se la donna ha la forza di guardare avanti, le terapie risultano ancora più efficaci. Questo aspetto costituisce il motivo principale sul quale si basa la conservazione della fertilità. Il cancro rimane una malattia gravissima e in una certa percentuale di casi non guaribile, ma il fatto di poter mantenere un progetto a lungo termine come la costruzione di una famiglia aiuta e rinsalda le forze psicologiche e psicofisiche della persona colpita dalla patologia. Perciò gli esperti ritengono – da più di un decennio a questa parte – che valga sempre la pena di rinforzare la progettualità relativa a una maternità futura.

L’ ALLEANZA TRA CENTRI ONCOLOGICI E CENTRI DI PMA (PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA)

È bene sottolineare che il livello di impegno richiesto alla donna per attuare il programma di preservazione della fertilità è elevato e solo a prima vista appare distogliere la paziente dall’urgenza di cure antitumorali immediate (“prima curati e poi per un figlio…si vedrà…”). Invece, proprio per non perdere tempo, i protocolli di stimolazione ovarica in caso di preservazione ovocitaria prima di chemioterapia sono stati opportunamente modificati, così da garantirne l’efficacia in tempi brevissimi, tali da non procrastinare che di pochi giorni l’inizio delle terapie antitumorali del caso. Come già sottolineato, il progetto, seppur lontano, di maternità porta la donna a rivedersi nel futuro e ad essere molto più positiva nel combattere la malattia nel quotidiano. Da un paio d’anni, mediante una deroga specifica rispetto al dettato originale della legge 40,è stata finalmente raggiunta la possibilità di avere i farmaci – molto costosi – per la stimolazione ovarica attraverso il Sistema Sanitario Nazionale anche per le pazienti oncologiche e non soltanto per le coppie sterili che necessitano di cicli di PMA.

E’ stata quindi costruita anche in Italia, sul modello di altri paesi europei come la Germania, una rete collaborativa di Centri in grado di mettere in contatto i reparti di oncologia con i reparti di ginecologia specializzati in PMA. La preservazione della fertilità nella paziente oncologica, passa necessariamente dalle tecniche messe a punto per la PMA: la soluzione più standardizzata consiste infatti nella stimolazione ovarica con recupero degli ovociti della donna e crioconservazione in azoto liquido di questi per tutto il tempo necessario (anche 10 – 15 anni). In realtà la procedura è analoga a quella di preservazione della fertilità maschile mediante raccolta, stoccaggio e conservazione in azoto liquido di campioni seminali del paziente prima dell’inizio delle terapie oncologiche, procedura frequentemente messa in opera già da svariati decenni. La conservazione degli ovociti è solo il primo passo verso il progetto maternità. Le possibilità di successo, in un tempo successivo alla guarigione, sono molto buone, ma condizionate innanzitutto dall’età della donna: declinano con il procedere dell’età, in particolare dopo i 35 anni, fino a scomparire quasi del tutto dopo i 42 anni.

Ci sono altre possibilità di preservazione della fertilità, che però sono ancora, se non sperimentali, poco utilizzate: in particolare il prelievo di piccole fettine di tessuto ovarico conservate poi in azoto liquido (quindi criopreservate) che possono poi essere reimpiantate e rese nuovamente funzionali a guarigione avvenuta. Questa procedura viene effettuata però solo in alcuni centri italiani. I riferimenti dei centri specializzati possono essere recuperati nei siti di associazioni che si occupano di preservazione della fertilità, come pro – FERT o l’associazione CECOS Italia, che ne segnalano anche la mappatura regionale aggiornata.

UN’ARMA IN PIU’: METTERE A RIPOSO ASSOLUTO LA FUNZIONE OVARICA
A disposizione delle pazienti oncologiche, c’è anche un’altra arma, di nuovo frutto dell’eccellenza italiana nella ricerca: un farmaco a base di ormoni sintetici (somministrato prima e durante la chemioterapia, per iniezione intramuscolare) che mette a riposo le ovaie durante le cure, così che gli ovociti rimangano protetti pur restando nella loro sede naturale. Si tratta di una terapia messa a punto al San Martino di Genova dal gruppo della dottoressa Lucia Del Mastro, che può anche affiancarsi al prelievo degli ovociti, a meno che questo ultimo non sia possibile (perché non è possibile ritardare le cure attendendo gli effetti del ciclo di stimolazione ormonale, perché la donna ha paura di sottoporsi a stimolazione e prelievo o non è motivata a farlo). Il vantaggio di usare entrambe le possibilità terapeutiche sta nell’aumento della probabilità di avere un figlio, oltre alla possibilità di preservare anche la funzionalità delle ovaie e quindi evitare la menopausa precoce, con tutte le sue conseguenze (osteoporosi, malattia cardiache, scompensi metabolici, vampate…) Il farmaco per la prevenzione della perdita di fertilità, è ormai diffuso in tutti i centri di senologia italiani e quindi per le donne colpite da tumore mammario viene rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale, come accade per il farmaco utilizzato per la stimolazione ormonale.

E SE LA FERTILITA’ NON E’ STATA PRESERVATA?
E se la donna ha curato efficacemente una patologia oncologica in passato, ma non ha avuto modo di accedere alle tecniche di preservazione della fertilità? Non deve perdere la speranza di diventare madre, perché c’è comunque una possibilità: il ricorso alla donazione di ovociti (quindi alla fecondazione eterologa), la procedura di fatto più efficace per ottenere una gravidanza. L’Italia è ancora un paese con tante difficoltà rispetto all’attuazione di questo percorso, nonostante in molte regioni sia stato inserito nei LEA (livelli essenziali di assistenza): al momento, è possibile venire incontro alle pazienti solo attraverso la collaborazione di centri italiani e centri esteri dove la legislazione è più efficace nel favorire l’ovodonazione, centri selezionati comunque per la loro eccellenza dagli specialisti di fecondazione assistita di casa nostra, coloro che più possono rappresentare una guida sicura nel consigliare ed assistere la paziente quando intraprende un cammino tutt’altro che semplice.

 

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
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I SEGRETI DELLA STIMOLAZIONE OVARICA

“Less is more” sembra a prima vista un’espressione inappropriata per la medicina della riproduzione, dove i problemi dei pazienti sono legati a un’infruttuosa ricerca della gravidanza, spesso causata dalla povertà – quantitativa o qualitativa – di ovociti o spermatozoi, oppure da difficoltà di sviluppo dell’embrione, o da difficoltà nel suo annidamento nell’utero e quindi nella prosecuzione della gravidanza. Fino ad ora l’orientamento seguito dagli esperti in materia di fecondazione in vitro ha cercato di mettere a punto strategie di cura volte ad ottenere il massimo risultato dalla stimolazione farmacologica dell’ovaio, così da amplificare le possibilità di successo per singola coppia infertile, pur pagando un certo rischio a causa della frequenza di gemellarità o plurigemellarità (soprattutto in passato).

Solo da pochi anni si osservano cambiamenti importanti: da un lato le tecniche di congelamento di ovociti ed embrioni sono divenute molto raffinate ed hanno permesso di ridurre il rischio di gemellarità con la possibilità di trasferire meno embrioni per volta (vedi scheda specifica), dall’altro i trattamenti farmacologici si sono perfezionati ottenendo maggiori successi con minori effetti collaterali. Alcune ricerche riguardano proprio le pazienti “high responder”, quelle che cioè rispondono ai trattamenti di stimolazione ovarica controllata con un’abbondante produzione di ovociti (anche 20-25). Questa eventualità fino a ieri era accolta quasi come una benedizione perché – partendo dal concetto che la fecondazione assistita è resa possibile proprio dalla disponibilità di tanti gameti femminili – la logica prevede che una maggiore produzione di ovociti consente di poter ottenere un maggiore numero di embrioni, di operare una buona selezione degli embrioni stessi e quindi di aumentare l’efficacia della metodica al fine di ottenere la gravidanza. Tutte le preoccupazioni si rivolgevano alle “poor responders”, le donne sulle quali – per età anagrafica, patologie, condizioni anatomiche – le stimolazioni ormonali non avevano risultati brillanti, portando a una produzione molto limitata di ovociti (3-4) e ad un bassissimo tasso di successo.

Ora però ci si è resi conto che il gold standard della risposta ovarica si allontana dai due estremi – poor e high – perché entrambi riducono le probabilità di successo della fecondazione assistita. Si potrebbe dire che il troppo stroppia, sempre e comunque, poichè si alterano in negativo le caratteristiche funzionali degli ovociti recuperati.

Fino a quando non sono state raggiunte, in anni recenti, valutazioni raffinate della qualità ovocitaria, non è mai emerso in modo chiaro alcuno svantaggio nell’avere tanti ovociti: si era solo evidenziato il problema clinico della sindrome da iperstimolazione ovarica, che continua a impensierire non poco le donne. Questa condizione rappresenta una sorta di “fuga in avanti” dell’ovaio: con una dose standard di farmaco una paziente con ovaie “anarchiche” produce 20-25 follicoli per ogni ovaio, l’ovaio può ingrandirsi fino a 15 cm, con complicazioni talvolta molto gravi per la paziente stessa. Oggi la sindrome da iperstimolazione ovarica non fa più così tanta paura ai medici, perché si sono raffinate le tecniche per evitarla. Allo stesso modo, le conoscenze e attuali possibilità offerte dalle biotecnologie permettono di ottimizzare il numero di ovociti raccolti aumentando il numero delle gravidanze singole, e collocano il numero ottimale di ovociti da recuperare dopo ogni stimolazione ovarica tra 10 e 14.

Diverse ricerche recenti sono andate nella direzione di chiarire che anche nella produzione di ovociti “less is more” perché la qualità aumenta! Questo messaggio viene riportato con chiarezza nello studio del settembre 2017 pubblicato da Human Fertility (Mascarenhas et Al.) sui criteri di efficacia e sicurezza proprio nella gestione della paziente High Responder. La validità di una stimolazione ovocitaria basata sul “minimo indispensabile” (Minimal Stimulation) è già stata messa in luce per le donne poor responder in una precedente scheda: se nel loro caso la delicatezza della terapia serve a evitare il rischio di avere ovociti di cattiva qualità, oltre che in numero ridotto, nel caso delle high responders l’obiettivo è diminuire il rischio da sindrome da iperstimolazione ovarica e, di nuovo, avere un effetto positivo anche sulla qualità degli ovociti che verranno utilizzati per la fecondazione extracorporea.

E’ possibile quindi minimizzare il rischio di eccessiva risposta ovarica e ottimizzare la qualità del risultato anche per queste pazienti? Si può farlo attraverso il tipo di farmaci (gonadotropine) utilizzati, valutandone attentamente il dosaggio giornaliero, utilizzando anche strategie di stimolazione alternative… Un ruolo chiave assume la grande competenza ormai raggiunta nelle tecniche di congelamento degli ovociti che permettono di “segmentare” il ciclo di stimolazione: se la paziente risponde al trattamento standard producendo 25 ovociti per ovaio, per evitare la sindrome da iperstimolazione il medico può congelare tutto ciò che ha recuperato, fecondare i migliori gameti secondo i propri criteri e generare un certo numero di embrioni (anche in base al proprio orientamento etico) e attendere che il sistema riproduttivo della paziente – stressato dalla stimolazione standard – possa avere il tempo di recuperare una fisiologia ottimale. E solo a quel punto procedere al trasferimento di embrioni senza l’urgenza che nel passato, quando il congelamento degli ovociti non esisteva o era ancora “grezzo” e comportava molte perdite, favoriva appunto il rischio da iperstimolazione.

Se la qualità degli ovociti ottenuta è buona, dosando bene il farmaco, non si pone nemmeno il problema di doverne recuperare tantissimi per aumentare le chance di gravidanza della paziente. La differenza, lo dicono gli studi più recenti, la fa proprio il regime di stimolazione adottato (scelta del farmaco e dose somministrata): si ripercuote non solo sulla qualità degli ovociti, ma anche su quella dei successivi embrioni. La conferma viene anche da uno studio recente su donatrici spagnole – per definizione giovani e senza patologie – divise in due gruppi, alle quali è stata somministrata una stimolazione ormonale standard o più bassa dello standard: il risultato è stato che le donatrici trattate con meno terapia avevano una percentuale di embrioni geneticamente anomali più bassa delle altre, quindi una percentuale più elevata di embrioni regolari.

C’è un ulteriore aspetto da considerare e che aiuta a capire perché i numeri alti non sono tutto: l’ovaio stimolato può anche arrivare a produrre una ventina di ovociti. Ma quelli realmente “utili” nella procreazione in vitro sono solo quelli in metafase 2, cioè in un determinato stadio di maturazione. Quindi tra i tanti ovociti recuperati ce ne possono essere anche un buon numero di prematuri, inutilizzabili già in partenza. È una considerazione importante per le donne, non solo un tecnicismo da esperti: molte pazienti, infatti, si sentono “malate” o “sbagliate” perché si sentono dire di aver prodotto tanti ovociti sì, ma “brutti”. Le pazienti non sono sbagliate: per fare un paragone col mondo dello sport, è come se a uno sciatore della domenica viene chiesto di vincere un campionato del mondo. Qualcuno magari ci riesce, ma è chiaro che è la richiesta a essere incongrua. Quindi, di fronte a un insuccesso, è sempre necessario valutare se quel tipo di stimolo si è rivelato inadeguato per quell’ovaio di quella paziente.

In conclusione, se la domanda è: perché avere un numero eccessivo di ovociti va a discapito della qualità, la risposta è semplice e parte dalla fisiologia dell’ ovaio: da millenni questo funziona generando un solo ovocita ogni quattro settimane. È comprensibile che alterare l’equilibrio del sistema chiedendogli troppo, utilizzando quindi come criterio di successo solo il numero di ovociti ottenuti, propone un costo da pagare in termini di qualità. Un po’ come se un’orchestra che suona ogni mese una perfetta sinfonia, venisse improvvisamente costretta a riprodurre la stessa sinfonia senza riposo molte volte di fila: la qualità dell’esecuzione non potrà mantenere lo stesso standard di perfezione.

 

Maria Teresa Truncellito                                         Alessandra Vucetich
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DIAGNOSI PREIMPIANTO – Indagine di Coppia

Indagine di coppia

La diagnosi genetica preimpianto, che consente di utilizzare nella fecondazione assistita solo gli embrioni che non presentano mutazioni, nel nostro Paese ha avuto una storia travagliata. E non ancora del tutto risolta

di Tiziana Moriconi – DLIFESTYLE La Repubblica – 11/07/2017

Il tribunale di milano ha imposto alla Clinica Mangiagalli di eseguire la Pgd (la diagnosi genetica preimpianto) per una coppia fertile, ma in cui l’uomo è portatore di una malattia genetica, l’esostosi, che può provocare tumori alle ossa. Il rischio di trasmettere questa patologia ai figli è del 50%, motivo per cui i due aspiranti genitori avevano deciso di ricorrere alla fecondazione assistita. L’ospedale aveva però risposto di non possedere la tecnologia necessaria e la coppia aveva tentato in Grecia. Poi, ecco la loro decisione di fare causa alla Mangiagalli, per vedere riconosciuto il diritto di eseguire la tecnica in Italia e con il sistema sanitario pubblico.


Che cos’è la Pgd? E che cosa si può chiedere, realisticamente, a quest’esame? È una delle tecniche della procreazione assistita a cui oggi, in Italia, possono accedere sia le coppie infertili sia quelle fertili portatrici di malattie trasmissibili, e quindi a rischio di avere figli malati. Una volta fecondati in vitro gli ovuli, si prelevano da una a dieci cellule per analizzarne il Dna e verificare la presenza di specifiche mutazioni: il test, infatti, si effettua per diagnosticare una patologia alla volta e bisogna sapere bene cosa cercare. In questo modo è possibile trasferire nell’utero solo gli embrioni che non presentano quella mutazione di cui i partner, uno o entrambi, sono portatori. «In Italia, le patologie per cui più spesso si esegue la Pgd sono l’anemia mediterranea, la fibrosi cistica e l’emofilia. Ma la tecnica si può applicare a qualsiasi mutazione che causa una malattia genetica, come la Corea di Huntington», spiega Alessandra Vucetich, specialista in procreazione assistita e membro dell’Associazione Cecos Italia (Centri conservazione ovociti e spermatozoi umani). «Servono, però, centri specializzati e multidisciplinari, con un laboratorio di genetica in grado di fare uno studio approfondito su entrambi i genitori», sottolinea Vucetich. L’affidabilità del test è alta, arriva al 97-98%, ma esiste comunque un margine di errore; per cui non si esclude la possibilità di fare anche diagnosi prenatale, per esempio mediante l’analisi dei villi coriali, la cui affidabilità è del 99%.
La Pdg ha del resto, nel nostro Paese, una storia assai travagliata. Fino a poco tempo fa le tecniche di procreazione medicalmente assistita – e di conseguenza la diagnosi genetica preimpianto – erano riservate alle coppie infertili o completamente sterili. Così stabiliva la discussa legge 40 del 2004, già finita 38 volte in tribunale e 4 davanti alla Corte di Cassazione. Proprio la Corte Suprema ha eliminato questo divieto nel 2015, consentendo l’accesso anche alle coppie fertili portatrici di una malattia genetica. I giudici non hanno fornito un elenco delle patologie per cui è possibile ricorrere alla Pgd, riconoscendo che questo spetta alla medicina. Sono gli specialisti, insieme alla coppia, a valutare caso per caso quale sia il percorso più adatto. Quando il difetto genetico causerebbe aborti spontanei o porterebbe ad aborti terapeutici, la coppia può richiedere di accedere alla Pgd proprio come avviene per le coppie infertili. Detto così, è semplice.

Dunque la legge sarebbe totalmente dalla parte della coppia milanese. Per la precisione, lo sarebbe da un paio d’anni. E allora perché ha fatto così tanto scalpore la vicenda della Clinica Mangiagalli? Risponde l’avvocato Filomena Gallo, segretario dell’Associazione Luca Coscioni, che in 12 anni ha contribuito a fare letteralmente a brandelli la legge 40/2004 sulla procreazione assistita: «Sulla base della sentenza della Cassazione il tribunale di Milano ha imposto alla Mangiagalli di garantire l’accesso alla tecnica per la coppia (eventualmente stipulando convenzioni con una struttura esterna), e di farsi carico delle spese. Non assicurarla attraverso il sistema sanitario, infatti, significa fare discriminazione nell’accesso alle cure». Ma qui si arriva al nocciolo del problema. «Nelle linee guida sulla Legge 40 non si fa ancora cenno alla sentenza del 2015. E i Lea (i Livelli essenziali di assistenza: e cioè le prestazioni e i servizi che il servizio sanitario nazionale deve fornire a tutti i cittadini, ndr) aggiornati nel marzo del 2017, pur includendo adesso la fecondazione assistita, non contemplano ancora né i test genetici, né la diagnosi preimpianto. La questione è dunque politica, non medica. E i centri di fertilità pubblici hanno le mani legate. Questo nonostante la Corte abbia anche chiarito che selezionare gli embrioni tramite la Pgd non è eugenetica: parliamo di bambini che altrimenti non nascerebbero», sottolinea Gallo.
Anche gli specialisti condividono questa posizione. «Dal punto di vista tecnico, non ci sono giustificazioni per rifiutare il servizio a una coppia», spiega Faustina Lalatta, responsabile di genetica medica alla Clinica Mangiagalli di Milano. «La Pgd è legale e in Italia abbiamo le competenze per farla. Ciò che manca sono in parte delle risorse e una regolamentazione chiara. Giustamente, le persone che vedono rifiutata la richiesta da parte degli istituti pubblici cominciano ad arrabbiarsi. Ma solo tre istituti pubblici accreditati sono in grado di eseguire la Pgd e unicamente per alcune malattie, quindi si riesce a soddisfare solo una minima percentuale delle richieste». Riflette ancora Lalatta: «Le cause legali hanno fondamento, ma dovrebbero servire a comprendere i bisogni delle famiglie a rischio e ad attivare la classe dirigente, che non deve rimanere in silenzio. La Pdg può realmente attenuare la disperazione delle coppie che magari hanno già un figlio malato e che vorrebbero essere di nuovo genitori, usufruendo di tutte le possibilità che la scienza moderna offre». (Ha collaborato Mara Magistroni)

IL PGS ? ATTENZIONE, È UN ALTRO ESAME
Viene confuso con la Pdg, oggi tanto dibattuta, ma è tutt’altra faccenda. Parliamo dello screening genetico preimpianto (Pgs) o diagnosi genetica preimpianto delle aneuploidie (PGD-A). «In questo caso la metodica riguarda le coppie infertili e non portatrici di malattie genetiche», spiega il professor Paolo Emanuele Levi-Setti, direttore del Fertility Center dell’Ospedale Humanitas di Rozzano. «La tecnica non serve a individuare una mutazione specifica, ma a verificare che non vi siano anomalie nelle 23 coppie di cromosomi. Sono anomalie casuali, la cui frequenza dipende dall’età della donna, e sono la causa più frequente di mancato impianto, aborto spontaneo e patologie prenatali che portano alla richiesta di un’interruzione terapeutica della gravidanza. La metodica, che richiede di eseguire una biopsia delle cellule che daranno origine alla placenta, è complessa e in continua evoluzione, e il dibattito scientifico è acceso. Studi hanno riportato casi in cui embrioni affetti da anomalie e trasferiti in utero hanno dato bambini sani, mettendo in dubbio l’affidabilità di alcune metodiche. Per la nostra esperienza, solo in casi selezionati ha senso ricorrere a questa tecnica: quando la donna ha oltre 40 anni, ha avuto ripetuti fallimenti di impianto, aborti spontanei ripetuti o precedenti gravidanze con anomalie cromosomiche, oppure se produce un numero elevato di ovociti. Allora il Pgs può ridurre le probabilità di un esito sfavorevole, sollevando la paziente da un enorme peso psicologico».


fonte: DLIFESTYLE La Repubblica – Tiziana Moriconi – 11/07/2017

DO I NUMERI PERCHE’ CERCO TE

storie vere di fecondazione assistita, infertilità, maternità e amore

Nicole VIVIAN  –  Anna MARZOLI

prefazione Alessandra VUCETICH


Il mondo della fecondazione assistita è un mondo freddo, il suo colore è il blu. Il blu è il colore della profondità, richiama l’infinito dell’universo, la vastità dei suoi spazi ed il continuo fluire del tempo. Fa pensare quindi, anche, alla precisione delle regole matematiche, così utili per dare ordine agli eventi naturali, le cose che succedono tutti i giorni ad ognuno di noi.

Tra le cose che possono succedere ad ognuno di noi vi sono anche molti accadimenti negativi, che feriscono il nostro corpo e addolorano tutto il nostro essere: sono le malattie. Tra queste ve ne sono di molto conosciute, note a tutti, come il diabete, l’ipertensione, il cancro. Ve ne sono di poco conosciute, per esempio le malattie rare o le malattie genetiche. Ve ne sono poi di misconosciute,  una di queste è proprio la difficoltà a procreare, una condizione di sofferenza dai più non ancora ritenuta “degna” del termine tecnico di patologia, cioè non considerata ancora come una malattia.

storie vere di fecondazione assistita, infertilità, maternità e amore

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Invece nel settembre del 1994 sotto l’egida delle Nazioni Unite la International Conference on Population and Developement (I.C.P.D.) tenuta al Cairo, Egitto al punto 4 del suo programma di lavori ha definito il diritto delle persone a ricevere cure mediche in caso di infertilità, cioè in caso di difficoltà o impossibilità a procreare. Questa condizione, infatti è a tutti gli effetti, entro i limiti della fisiologia della persona, maschio o femmina che sia, fonte di sofferenza profonda per la persona stessa e va quindi classificata come malattia.

Dato lo sviluppo tumultuoso delle tecnologie mediche, queste si sono applicate ad un campo così particolare della medicina già negli anni 70, quando è nata la prima bambina da fecondazione extracorporea. I medici e gli esperti di laboratorio, hanno provato e riprovato in quegli anni a recuperare il prezioso ovocita da una donna senza speranza di diventare mamma, l’hanno custodito in una provetta con un campione di spermatozoi del marito, l’hanno mantenuto a temperatura controllata in incubatore per un preciso numero di ore e (meraviglia!) il giorno dopo con l’aiuto del microscopio hanno potuto osservare la fusione delle due cellule, quella maschile e quella femminile, in una nuova cellula: hanno chiamato questa cellula zigote, un embrione in prima giornata. Hanno poi trasferito delicatamente questo embrione direttamente nell’utero della donna.  Dopo molti infruttuosi tentativi, con la nascita nel 1978 di Louise Brown, questo il nome della neonata, è nata anche  una nuova branca della medicina: la fecondazione assistita, anzi la fecondazione in vitro, o FIVET.

Per il mondo dei medici e dei biologi di laboratorio si tratta di un campo che regala grandi emozioni e può regalare grandi soddisfazioni. Per il mondo dei pazienti e della società tutta, in particolare nel nostro paese, in Italia,  si tratta di un mondo poco conosciuto e poco creduto, che porta con se’ forti inquietudini e preoccupazioni. In realtà tutta la medicina contemporanea deve fare i conti con un eccesso di tecnicismo e con un imperativa, assoluta necessità di recupero della relazione diretta tra il malato ed il suo dottore, colui cioè a cui è affidata la guarigione.

La medicina contemporanea si sofferma invece tenacemente sulla fase diagnostica. Forse si potrebbe dire che soffre di un eccesso di diagnostica: le macchine, i reagenti, gli strumenti per fare le diagnosi sono messe a disposizione dal mondo tecnologico in maniera continua, subentrante. Anche le terapie, sia farmacologiche che strumentali o chirurgiche, continuano a migliorare e a rinnovarsi sotto l’influsso delle nuove scoperte, mentre i protagonisti della scena, cioè il malato ed il medico tendono a perdersi un po’ troppo spesso dietro a questo o quel particolare tecnico ed a perdere di vista l’obiettivo ultimo, la risoluzione della sofferenza, la “guarigione”, appunto.

Per le coppie che si avvicinano alla fecondazione in vitro perché desiderano ardentemente un figlio che non arriva, il rischio di perdersi nei vari passaggi di un percorso di grande impegno fisico ed emotivo è particolarmente rilevante. Ci sono i vari passaggi delle indagini da fare “prima”, per prepararsi al programma di fecondazione vero e proprio, esami del sangue, ecografie, referti medici…Ci sono le prescrizioni dei farmaci da fare sottocute ogni giorno, ci sono i controlli cui sottoporsi ogni 48 ore con quel rutilare di numeri che i medici registrano, che non sono altro che le misure dell’ovaio che sta reagendo alle cure e da cui dipenderà l’esito del programma. Ci sono poi altri numeri: il numero degli ovociti recuperati, il numero degli spermatozoi contati, il numero degli embrioni ottenuti, e poi il numero di quelli buoni e quelli no, il numero di quelli trasferiti e quelli no, il numero di quelli crioconservati e quelli no, e poi il numero finale: quello del risultato del test di gravidanza che finalmente viene eseguito dopo il giusto tempo di attesa.

Questo numero, e tutto il mondo di emozioni ed aspettative che gli ruota intorno, non è più di colore blu, non è più un numero freddo. Questo è un numero bollente, esplosivo che può contenere in sé tutto un universo. Questo numero può essere zero, ed allora tutto è stato inutile, perso, non è servito a nulla. Forse non si è capito dove stava la malattia (così pensano le donne), forse è stato sbagliato qualche comportamento, forse è stata solo sfortuna, in ogni caso il destino non è stato benigno, l’orizzonte si chiude, tutto diventa nero.

Oppure questo numero è positivo: 50 oppure 100 oppure magari 500…Cifre tutte coloratissime, un’esplosione di colori attraverso i quali si materializza la felicità: è in arrivo un figlio!

Questo mondo di numeri che si inseriscono nelle aspettative e nelle preoccupazioni delle donne che affrontano la fecondazione assistita è perfettamente rappresentato in questo testo costituito da una raccolta di testimonianze vere, la nuova fatica di Nicole Vian. E’ un privilegio aprire questo lavoro scrivendone la presentazione, per due particolari motivi. Il primo: si tratta di una raccolta di esperienze eseguita con grande puntiglio ed onestà intellettuale, aiuta quindi chi, come me, tutti i giorni si trova “dall’altra parte della scrivania” a tenere a mente, se mai ce ne potessimo scordare, che al di là dei nostri numeri e del nostro impegno tecnico ci si interfaccia con l’universo sconosciuto delle aspettative di quella paziente, o di quella coppia. Aiuta quindi noi medici a non chiuderci troppo in difesa nel campo rassicurante delle terminologie tecniche per farci comprendere al meglio da coloro che vogliamo aiutare.

Il secondo motivo è invece di ordine più generale, perché questo lavoro di Nicole Vian tratta in maniera chiara e determinata di un argomento fortemente sensibile e di assoluta attualità, di cui in Italia non si parla volentieri. Se ne parla soltanto tra addetti ai lavori, ossia medici e biologi del settore, e pazienti. Il livello di empatia per queste problematiche è molto basso nell’intero corpo sociale italiano ed il livello di condivisione delle sofferenze delle coppie che non riescono a concepire un figlio è davvero ridotto. Anche il mondo dei medici in generale ha una sensibilità molto ridotta per questo particolare ambito della medicina, e così anche il mondo politico. Tutto questo fino al momento in cui al cittadino non capita di imbattersi personalmente o attraverso una persona cara nella necessità di programmare un percorso di fecondazione in vitro, allora tutto cambia e ci si trova catapultati repentinamente nella ristretta cerchia degli addetti ai lavori, ma i canali comunicativi tra i due mondi sono ancora poco attivati.

E’ sicuramente ora che invece anche nel nostro paese il livello di conoscenza di queste terapie per la sterilità di coppia si porti a livelli più elevati e più condivisi a livello generale: negli ambulatori dei medici generali, nelle scuole soprattutto per quanto riguarda gli aspetti di prevenzione della sterilità di coppia, nelle famiglie stesse. Per questo preciso motivo è benvenuta la  nuova fatica di Nicole Vian, capace di scoperchiare il mondo delle emozioni delle donne che sono state, nel bene e nel male, protagoniste di un percorso di fecondazione in vitro. Queste donne ed i loro compagni hanno dovuto per forza confrontarsi con l’algida ritualità dei numeri per arrivare finalmente (e purtroppo non sempre) a scoprire al di là di questa intransigente ritualità il successo della cura, la guarigione dalla sterilità: la maternità, finalmente…

Dr.ssa Alessandra Vucetich
Esman Medical Consulting
www.alessandravucetich.it


 

 

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PMA E TUMORE AL SENO: STUDI RECENTI RASSICURANO LE DONNE

PMA-e-tumore-al-seno

Quando si parla di terapie ormonali le donne spesso vanno in ansia: che si tratti della pillola anticoncezionale, della contraccezione d’emergenza o della terapia sostitutiva dopo la menopausa l’attenzione spesso si concentra più sugli effetti collaterali (compresa la paura di ingrassare o di vedere peggiorare la cellulite) e sui rischi per la salute, dalla trombosi al cancro, che sui benefici dei trattamenti. Preoccupazioni comprensibili, anche perché spesso causate da segnalazioni dei media non sempre corretti, obiettivi e completi.

È inevitabile quindi, che i timori e le preoccupazioni nei confronti degli ormoni di sintesi si siano estese anche alle pazienti che devono affrontare le terapie necessarie al trattamento di fecondazione assistita.

Queste cure spesso vengono ancora erroneamente definite “bombardamenti ormonali”: terminologia che mette bene in luce una preoccupazione diffusa, dovuta appunto a scarsa informazione, qualche volta alimentata dallo scetticismo degli stessi medici di base. Ma davvero il surplus di ormoni (estrogeni e progesterone) che si genera nel corso de tentativo di indurre l’ovulazione può contribuire all’insorgenza del tumore al seno, all’ovaio e all’utero?

Questo timore era emerso soprattutto nell’epoca pionieristica della procreazione medicalmente assistita (PMA), quando le terapie ormonali erano “rudimentali”, poco standardizzate; l’attenzione resta comunque alta anche ai nostri giorni, considerando che la diffusione delle tecniche in poco più di trent’anni ha permesso la nascita di  oltre cinque milioni di bambini nel mondo (12.658 in Italia nel 2015).

Già negli anni passati alcuni autorevoli studi controllati erano stati in grado di segnalare che non si osservava alcun aumento rispetto all’insorgenza di tumore del seno e dell’utero in donne sottoposte a iperstimolazione ovarica, oggi però ci sono studi molto più importanti che possono rassicurare le donne che si rivolgono alla PMA per la ricerca di un figlio. In particolare per quanto riguarda il tumore al seno (il più diffuso tumore femminile) non c’è nessun rischio aumentato dalla fecondazione in vitro: la probabilità che la donna possa ammalarsi resta identica a quella del resto della popolazione.

L’ansia attuale da parte dei medici che non si occupano di fecondazione assistita può essere in parte spiegata con il fatto che, anche se la paziente ha meno di 40 anni, viene prescritta una mammografia o un’ecografia senologica prima di cominciare il trattamento ormonale. La richiesta di queste indagini, in realtà, non è tanto legata al rischio della stimolazione (che non dura più di una decina di giorni), ma al fatto che la donna va – auspicabilmente – incontro a una gravidanza.

 E’ infatti il clima ormonale della gravidanza che costituisce davvero un “bagno ormonale” di nove mesi (al punto che non a caso la gravidanza ed il puerperio costituiscono uno dei periodi di maggiore rischio di trombosi venosa profonda nel corso della vita, tanto maggiore quanto più avanzata è l’età della donna). Il suggerimento quindi di eseguire mammografia e/o ecografia mammaria prima di iniziare il percorso di PMA si riconduce all’utilità per quelle donne che non hanno la fortuna di rimanere gravide in maniera spontanea e naturale, di partire senza preoccupazioni almeno dal punto di vista del rischio tumorale, soprattutto tenendo conto del fatto che le pazienti che si rivolgono alla PMA spesso hanno più di 35 anni. In altre parole i rischi oncologici ormono-dipendenti aumentano non tanto con  una stimolazione acuta effettuata con i farmaci, quanto con la stimolazione ormonale continua e naturale della gravidanza “per sé”.

In ogni caso, la stimolazione ormonale non cambia la condizione di rischio. Lo si evince uno studio condotto da un gruppo di ricercatori olandesi e pubblicato nel luglio 2016 su JAMA. Gli autori hanno analizzato il rischio a lungo termine (vent’anni) di ammalarsi di cancro della mammella in un gruppo di oltre 19mila donne che si erano sottoposte a una procedura di fecondazione in vitro tra il 1983 e il 1995, nei dodici centri autorizzati a effettuare procedure di PMA nei Paesi Bassi.

Gli autori hanno valutato anche altri fattori potenzialmente correlati allo sviluppo di una neoplasia: l’età del primo concepimento, il numero di parti e i tentativi di fecondazione in vitro affrontati. Hanno poi calcolato, in base al registro tumori nazionale, quante di queste donne si fossero ammalate di tumore al seno, hanno quindi confrontato questo dato con quello analogo dedotto da un pool di quasi 6mila donne che si erano sottoposte a trattamenti che non prevedevano la stimolazione ovarica e con quello relativo a un campione rappresentativo della popolazione generale.

Valutando lo stato delle donne all’età di 55 anni, a due decenni (in media) di distanza dai trattamenti, l’incidenza del tumore al seno è del 3 per cento nel gruppo di chi si è sottoposto alla stimolazione ormonale e del 2,9 per cento tra tutte le altre: nessuna differenza di rilievo.

Curioso, e nello stesso tempo ulteriormente rassicurante, il dato secondo il quale le donne che si sono sottoposte a sette o più cicli di stimolazione ovarica sembrano avere un rischio di malattia inferiore rispetto a quelle trattate con uno o due cicli. «Ciò significa che all’aumentare delle volte in cui ci si sottopone al trattamento, non cresce il rischio di ammalarsi di cancro», ha commentato la Società Americana di Medicina della Riproduzione.

La conclusione conferma alcune evidenze emerse negli ultimi anni. Già nel 2013, infatti, un gruppo di ricercatori israeliani e statunitensi aveva pubblicato su Fertility and Sterility i dati di una ricerca che escludeva un aumento di rischio oncologico.

«Oggi sappiamo che, almeno fino a due decenni dopo il trattamento, non c’è alcuna evidenza che provi un aumentato rischio di ammalarsi di tumore al seno, per le donne che si sono sottoposte alla fecondazione in vitro», è il commento di Saundra Buys, oncologa dell’Huntsman Cancer Institute dello Utah, non coinvolta nella ricerca.

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
www.truncellito.com                                                www.alessandravucetich.it
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FERTILITA’: IL DONO ( da ELLE novembre 2016 )

la fertilità femminile si è ridotta

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Più asili, sostegni alle famiglie, congedi. E meno precarietà lavorativa: molto è stato rivendicato al ministro per la Salute Beatrice Lorenzin in occasione del primo Fertility Day lo scorso 22 settembre. Ma le pur giuste polemiche hanno anche mostrato quanta confusione regni sotto il sole sulla fertilità intesa come un aspetto fondamentale e trascurato della salute. L’Italia è tra i paesi europei in cui nascono meno bambini, 1,35 per donna (46,5 per cento le famiglie con figlio unico), l’età media al primo parto è 31 anni e mezzo e negli ultimi quattro  anni le quarantenni primipare sono passate dall’1,5 al 4 per cento. Ma se oggi le donne sono più in forma delle loro nonne, non è cambiato il fatto che la possibilità di concepire un figlio e di portare avanti la gravidanza senza problemi si riduce via via con il passare dei compleanni: chi immagina che tra i 40 e i 42 anni – circa un decennio prima della menopausa – la fertilità femminile si è ridotta al 5 per cento di quello che era a 25 anni? È vero che oggi le tecniche di procreazione medicalmente assistita (Pma) permettono maternità e paternità inimmaginabili fino a pochi decenni fa: ma non possono comunque correggere il danno sugli ovociti o l’impoverimento della loro riserva dovuti al passare del tempo.

Che sul tema ci sia confusione lo dimostra proprio un’indagine su tremila europei dell’istituto di ricerche francese Odoxa, con il supporto di Grupo Clinica Eugin (centro per la riproduzione assistita di Barcellona molto frequentato dagli italiani, che di recente ha aperto una clinica anche a Modena). Precisa Antonio La Marca, ginecologo e consulente sulla fertilità del Ministero della Salute: «E in Italia più che altrove emergono percezioni errate e resistenze per motivi etico-morali. Proprio cominciare dalla convinzione che, grazie alla scienza, la maternità si possa rimandare finché si vuole». Risultato: ogni anno oltre 71 mila coppie italiane si rivolgono agli esperti di Pma. Secondo il Censis, i partner hanno tra i 36 e i 40 anni e cercano un figlio in media da quattro anni. Nonostante gli ostacoli posti dalla Legge 40 siano ormai quasi completamente caduti, «Accedere alla Pma continua a essere problematico: per esempio, ci sono regioni dove mancano del tutto centri  per le tecniche in vitro», sottolinea La Marca. Facciamo il punto.

1 – Le tecniche di Pma queste sconosciute
Secondo la ricerca, solo il 53 per cento degli italiani è in grado di citare l’inseminazione artificiale, il 35 per cento la fecondazione in vitro e solo il 10 per cento la surrogacy (l’“utero in affitto”). Oltre sette italiani su dieci ammettono di essere male informati. In sintesi, quali sono le tecniche? Spiega Rita Vassena, direttrice scientifica di Eugin Group: «L’inseminazione artificiale, cioè la collocazione nell’utero degli spermatozoi che – per ostacoli anatomici, scarsa qualità o quantità – hanno difficoltà a raggiungerlo. Può essere omologa o eterologa, cioè con seme di donatore estraneo alla coppia. La fecondazione in vitro invece avviene all’esterno dell’utero. Si prelevano gli ovuli della donna, e in ciascuno, con un ago sottile, viene inserito uno spermatozoo (Icsi, Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Una volta fecondato, il pre-embrione viene posto nell’utero. Lo sperma può essere anche quello di un donatore e l’ovulo di una donatrice (fecondazione eterologa)».

2 – Mamma prima è meglio
Per la maggioranza degli italiani il picco di fertilità della donna è 26 anni. E invece per la scienza è intorno ai 22: più ci si allontana, più si riducono le chance di gravidanza. Naturale, ma anche con la Pma. Spiega Alessandra Vucetich, ginecologa esperta in riproduzione assistita: «L’idea più diffusa è che finché le mestruazioni sono regolari si è fertili. E molte donne pensano di non avere limiti perché portano bene la loro età. Ma dai 35 anni la fertilità ha un calo fisiologico. Inoltre, c’è sempre di più una scissione tra sesso e procreazione: il sesso è ricreativo, se ci scappa un figlio bene, se no – si pensa – c’è la riproduzione assistita. Ciò contribuisce a distorcere la percezione che la capacità femminile di concepire e portare avanti la gravidanza è rimasta la stessa di sempre, anche se oggi abbiamo un aspetto più giovane delle nostre nonne». E si sono i cambiamenti sociali: «Sempre più coppie, anche giovani, hanno un’esigenza di “tecnologizzare” il concepimento perché, per ragioni professionali, vivono a distanza, lei a Londra, lui a Dubai, per esempio». Quindi, si fa sesso quanto e quando si può, e non necessariamente nel momento migliore del ciclo per avere un bambino. Aggiunge Rita Vassena: «Oggi l’età media della prima maternità è tra i 32 e i 36 anni, ma si prevede che si sposti più avanti nel prossimo futuro. E un figlio sarà sempre di più una corsa a ostacoli».

3 – Infertilità non significa sterilità
Per il 76 per cento degli italiani, l’infertilità (una donna su sei) corrisponde all’“impossibilità di avere un figlio” e non al più corretto “difficoltà di avere un figlio”. «Così ci sono coppie che perdono troppo presto la speranza», considera Rita Vassena. «L’infertilità è definita la mancanza di una gravidanza dopo un anno di rapporti non protetti. Ma ciò non significa che un figlio non arriverà mai, anche naturalmente. E la maggioranza delle persone che ci arriva con l’aiuto della medicina non è sterile». Le parole sono importanti. Ma secondo Alessandra Vucetich «È una distinzione un po’ superata. È vero che la sterilità è l’infertilità assoluta, ma soprattutto da un punto di vista medico-patologico. Come già sottolineato, tante coppie oggi sono infertili per stili di vita: si fa tanto sesso da ragazzi – e a 18-20 anni se non si usano precauzioni il rischio gravidanza indesiderata è alto – ma è difficile che una coppia di quarantenni, già in una situazione non ideale per la biologia del concepimento, abbia rapporti non protetti per un anno tutti i giorni, anzi. Ecco perché se è vero che infertilità e sterilità non sono sinonimi, nella realtà si sovrappongono molto».

4 – Al maschile: troppa noncuranza
Secondo dati del progetto SAM, Salute Al Maschile, della Fondazione Veronesi, l’80 per cento degli italiani non si è mai fatto visitare da un urologo, 31 per cento crede che l’Aids sia stata definitivamente sconfitta, il 43 per non sa che le malattie sessualmente trasmissibili (MST, una potenziale e diffusa causa di sterilità) si possono prevenire e solo il 16 per cento usa regolarmente il preservativo. «Dall’adolescenza, gli uomini dovrebbero imparare a evitare stili di vita nocivi per la vita sessuale: alimentazione non equilibrata, sovrappeso, fumo, abuso di alcolici,  sostanze dopanti e a eseguire l’autopalpazione degli organi genitali», sottolinea Michele Gallucci, presidente nazionale AURO, Associazione Urologi Ospedalieri. «Le patologie della sfera riproduttiva sono in crescita: dal varicocele – un ragazzo su quattro dai 15 ai 25 anni – alle MST fino all’ipertrofia prostatica benigna già dai 35 anni. Ecco perché tutti dovrebbero sottoporsi a una visita di controllo. E la vaccinazione contro il Papilloma Virus (HPV) è un fondamentale strumento di prevenzione che va preso in considerazione anche per i ragazzi».

5 – Eterologa, via libera ma non troppo
Dal 2014, grazie alla Sentenza n. 162 della Corte Costituzionale, la fecondazione eterologa è tornata ammissibile anche in Italia. «Un trattamento di Pma con spermatozoi o ovuli di donatori è la sola cura possibile per le coppie totalmente sterili», spiega Alessandra Vucetich. «Quando cioè l’uomo assenza di spermatozoi o la donna ha grave insufficienza ovarica per  menopausa precoce, esiti di chemioterapie o di interventi chirurgici». Anche se oggi le coppie non sono più costrette ad andare all’estero, nel settore pubblico l’eterologa si può fare con il ticket solo in quattro ospedali (su 369): il Careggi di Firenze, il Sant’Orsola di Bologna, l’Ospedale di Cattolica e l’Ospedale di Pordenone, con lunghe liste di attesa. Le cause? Intoppi burocratici e, soprattutto, la mancanza di donatrici di ovuli e di donatori di spermatozoi. «Oggettive difficoltà anche nel privato, che hanno già indotto qualche centro straniero (in particolare spagnolo) che già accoglieva molte coppie italiane ad aprire “succursali” nel nostro Paese per agevolare il percorso degli aspiranti genitori, attraverso la necessaria collaborazione di un esperto di Pma italiano», commenta la dottoressa Vucetich.

6 – E tu, doneresti?
Meta degli italiani sarebbe disposto a donare il proprio seme, ma il 68 per cento delle italiane non farebbe altrettanto con i propri ovociti per favorire l’accesso di altre donne alla Pma eterologa. Siamo in linea con le europee, con l’eccezione della Spagna, dove il 58 per cento delle donne si dichiara disponibile. Il rifiuto viene spiegato con la  mancanza di informazione (36 per cento), l’anonimato (32 per cento) e l’invasività del trattamento (25 per cento). Commenta Alessandra Vucetich:  «I centri di Pma italiani qualche disponibilità sul fronte maschile cominciano a trovarla, ma resta l’assenza di donatrici. È difficile superare la convinzione che bastino i gameti per far sì che quell’individuo sia tuo figlio,  una resistenza culturale intima e profonda. D’altra parte decenni fa non era nemmeno concepibile pensare di poter vivere col cuore o col sangue altrui, ed è comunque fuori discussione la genitorialità “del cuore”, e quindi di un figlio cercato in orfanotrofio o salvato dall’abbandono. Ci vorrà tempo». La legge italiana esclude il rischio di sfruttamento, perché la organi, sangue e tessuti possono essere solo donati. «Ma è così anche per la legge spagnola», sottolinea Rita Vassena: «In base alle direttive europee, la donazione deve essere altruista: le donatrici hanno diritto solo a circa mille euro di rimborso per gli  spostamenti e le ore di lavoro perse». Il ritratto della donatrice spagnola? «Nel 2015, si sono fatte avanti con noi oltre 3.500 donne: età media di 26,5 anni, il 42 per cento in coppia, il 45,5 per cento con figli, il 65 per cento lavora e il 71 per cento ha studi superiori. In Spagna la cultura della donazione è molto radicata: è il Paese leader mondiale dei trapianti e più del 17 per cento delle donazioni di organi europei proviene da qui. Credo che l’Italia risenta della mancanza di campagne di sensibilizzazione sul tema».

7 – Eppure qualcosa si muove
Pur con tutte le difficoltà, interventi di fecondazione eterologa cominciano a essere effettuati anche in Italia. Spiega Alessandra Vucetich: «Una possibilità è l’egg sharing: il centro di Pma, pubblico o privato, chiede alle pazienti la disponibilità a donare alcuni ovociti a donne che devono ricorrere all’eterologa. Non molte coppie se la sentono: comprensibilmente, perché cercano di sfruttare per sé tutte le possibilità a disposizione. Inoltre, trattandosi di coppie con patologie, i gameti possono non essere dotati delle maggiori possibilità di dare luogo a una gravidanza. Una seconda strada è quella del centro dell’Ospedale Sant’Orsola di Bologna: l’utilizzo di ovociti sovrannumerari congelati nei dieci anni della Legge 40, lasciati da pazienti che hanno beneficiato di trattamenti di Pma. Il problema è la disponibilità non infinita e la lista d’attesa assai lunga. Ulteriore opzione, l’acquisizione di ovociti congelati dalle banche estere di gameti: scelta fatta, per esempio, dall’Ospedale Careggi di Genova. Oltre al problema delle liste d’attesa nel pubblico, anche nel privato occorre affidarsi a centri di comprovata esperienza, perché la delicatezza della tecnica richiede operatori ad alta specializzazione per avere chance di una gravidanza. Quarta possibilità: fecondare gli ovociti nello stesso centro estero dove sono acquisiti e far arrivare in Italia gli embrioni gia formati e congelati. È così che operano, per esempio, l’Institut Marquès a Milano e la Clinica Eugin a Modena. L’embrione, meno fragile rispetto all’ovocita, potrà essere decongelato e trasferito nell’utero della donna, con migliori chance di una gravidanza».

8 – Social Freezing: non ci piace
Conservare i propri ovuli nella giovinezza per avere più possibilità di gravidanza in età avanzata è una possibilità offerta da molti centri di Pma privati anche in Italia. Ma il 62 per cento degli italiani è contrario: il 33 per cento ritiene sia “una tecnica contro natura o contraria alla religione”, il 30 per cento che “rafforzi l’idea che la maternità danneggi la carriera” e il 26 per cento che “si tratta di uno sfruttamento commerciale dell’apprensione delle donne”. E il 64 per cento è contrario alle aziende che offrono il sociale freezing come benefit. Dice Alessandra Vucetich: «Non c’è informazione, soprattutto nella classe medica. Il congelamento degli ovociti crea un “ponte” fra il momento biologico di maggiore fertilità e il momento sociale ideale in cui poterla usare: un gap di circa dieci anni. Nella mia esperienza, però, le ancora poche italiane che lo richiedono hanno 34-37 anni, un’età non ottimale quindi: si tratta di donne che hanno appena concluso una relazione e temono che l’attesa di un nuovo compagno possa essere lunga». Aggiunge la dottoressa Vassena: «C’è un pregiudizio negativo, l’accusa di egoismo e carrierismo: ma anche l’oltre 90 per cento delle più di 500 donne che il centro Eugin ha accolto per la crioconservazione degli ovuli ha dichiarato di farlo per mancanza di un compagno. Eppure, visto che in Spagna la fecondazione assistita è concessa anche alle single, avrebbero potuto accedere alla fecondazione eterologa e quindi cercare subito una gravidanza. Un figlio viene comunque immaginato in un progetto di coppia». Molti anche i falsi miti sulle donatrici “rimborsate”, e in particolare che siano in stato di bisogno. «Nel 2015, più di 3.500 donne di Barcellona si sono messe in contatto con la Clinica Eugin per diventare donatrici: età media 26,5 anni, il 42 per cento è in coppia, il 45,5 per cento ha un bambino, il 65 per cento lavora e il 71 per cento ha effettuato studi superiori», sottolinea la dottoressa Vassena.

BOX – Mamma anche dopo una grave malattia
In Italia meno del 10 per cento delle donne con una diagnosi di tumore accede a una delle tecniche di preservazione della fertilità. Il numero è leggermente superiore fra gli uomini, ma ancora troppo basso. Nel nostro Paese ci sono 319 Oncologie e 178 i centri di Pma che crioconservano i gameti, tessuto ovarico o testicolare. Ma va migliorata la comunicazione fra le due realtà e promossa una Rete nazionale dei centri di oncofertilità: è la richiesta contenuta nelle Raccomandazioni sull’Oncofertilità firmate da Associazione italiana di oncologia medica, Società italiana di endocrinologia e Società italiana di ginecologia e ostetrica. Il materiale biologico può rimanere crioconservato per anni ed essere usato quando il paziente ha superato la malattia. Un’importante iniziativa di crowfunding, alla quale tutti possiamo partecipare, è stata lanciata su Universitiamo (www.universitiamo.eu), la piattaforma dell’Università-Ospedale San Matteo di Pavia attraverso cui si possono sostenere, anche con un piccolo importo, attività di ricerca scientifica. Tra le quali “Madri oltre il tempo della malattia”: un progetto pensato da Rossella Nappi, responsabile del Centro di Ricerca per la Pma della Clinica ostetrica e ginecologica del San Matteo: i fondi consentiranno di accrescere e migliorare la strumentazione, le tecnologie e le attività del Centro con potenziando l’assistenza ai pazienti oncologici o con patologie che interferiscono con la fertilità futura.

Maria Teresa Truncellito
www.truncellito.com
mariateresa@truncellito.com


articolo tratto da Elle – novembre 2016

FIBROMI DELL’UTERO: UNA MALATTIA GRAVE ?

COME INTERFERISCONO CON LA FERTILITÁ E LA GRAVIDANZA ?

Ai fibromi dell’utero il 21 ottobre scorso è stato dedicato, per la prima volta in Italia, un corso di formazione  organizzato a Milano dalla Fondazione Alessandra Graziottin per la Cura del Dolore nella Donna (www.fondazionegraziottin.it). Numerosi specialisti hanno discusso di tutti gli aspetti della fibromatosi uterina, dalla genetica alla sessualità, dalla pre-menopausa alla post-menopausa, dalla fertilità alla gravidanza, dalla chirurgia alle cure farmacologiche.

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Si tratta infatti di una patologia molto comune nelle donne:  i fibromi (o miomi) uterini sono i tumori benigni femminili in assoluto più frequenti, tanto che dopo i 35 anni una donna su tre ne può avere uno o più nel tessuto dell’utero, un po’ come succede per i nei che aumentano di numero nel corso della vita. A differenza dei nei, i fibromi sono di gran lunga formazioni benigne, la loro possibilità di diventare maligni è davvero molto bassa. Possono però complicare, a volte anche parecchio, la vita: a seconda del volume e della sede in cui si sviluppano e della condizione della donna in relazione alla sua fertilità. Se infatti ha già avuto figli alcune scelte terapeutiche saranno più facili, se invece si deve tener conto di una programmazione di future gravidanze, le opzioni di trattamento possono diventare più complesse. L’approccio terapeutico moderno può e deve essere quindi il più possibile personalizzato.

CHE COSA SONO I FIBROMI?

La parola fibroma (o mioma) indica una crescita del tessuto muscolare dell’utero: le formazioni possono essere minuscole, e restare così per sempre, o crescere rapidamente. Aumentano con l’età e si diagnosticano mediante ecografia nel 50-70 per cento delle donne nella fase della vita prossima alla menopausa. Tendono poi a regredire dopo la menopausa, quando non è più presente la stimolazione ormonale del ciclo.

I fibromi possono anche non dare alcun segno di sé, non generare quindi alcun disturbo ed essere scoperti casualmente durante una visita ginecologica o durante un controllo per un’ecografia addominale. La diagnosi può essere confermata con un’ecografia transvaginale e, in casi particolarmente difficili, mediante la risonanza magnetica nucleare o, ancora, in mani esperte, con la tecnica dell’ecografia in 3D. Questi esami permettono di stabilire con precisione la sede dei fibromi, la loro dimensione e le caratteristiche strutturali del tessuto. Quando sussiste anche un problema di infertilità, può rendersi necessario un ulteriore approfondimento del quadro generale con un’isteroscopia, un esame che “fotografa” l’interno dell’utero, cioè la cavità endometriale.

A seconda della sede i fibromi possono essere distinti in tre categorie: fibromi intracavitari, definiti sottomucosi che cioè occupano in parte la cavità dell’utero deformandola. Questi limitano fortemente la fertilità e danno facilmente emorragie, devono essere quindi frequentemente rimossi. Ci sono poi i fibromi che crescono all’esterno dell’utero, definiti sottosierosi: a meno che non diventino di grandi dimensioni, sono in genere influenti per la salute della donna, e vanno quindi solo monitorati nel tempo. Ci sono poi fibromi definiti come intramurali: sono quelli che crescono nello spessore dell’utero e che in alcuni casi – ma non di regola – è opportuno rimuovere.

CHE SINTOMI POSSONO DARE?

A seconda della posizione e della dimensione, i fibromi (anche quelli esterni se sono voluminosi) possono dare sintomi di occlusione: stipsi, disturbi urinari, gonfiore addominale, senso di peso, sintomatologie dolorose (anche durante i rapporti sessuali).

Se il fibroma si trova sotto l’endometrio (cioè se è sottomucoso) oppure all’interno della parete muscolare (intramurale) , anche se è piccolo può causare mestruazioni abbondanti e a volte dolorose, perché interferisce con il meccanismo della contrazione delle pareti uterine. Le mestruazioni abbondanti, a loro volta, possono provocare anemia – cioè carenza di ferro – e quindi debolezza, affaticamento continuo, in alcuni casi fino alla depressione.

COME INTERFERISCONO CON LA FERTILITA’ E LA GRAVIDANZA?

I miomi sottomucosi possono ostacolare meccanicamente la fertilità “occupando” la cavità uterina e, se sono abbastanza grandi, hanno anche un’azione irritativa che ostacola il concepimento. Di fatto, quindi provocano sterilità finché non vengono rimossi chirurgicamente.

Per quanto riguarda i fibromi intramurali e sottomucosi, l’effetto sull’andamento della gravidanza dipende molto  dalle loro dimensioni: i fibromi infatti sono ormono-sensibili, tendono cioè a crescere di volume sotto l’azione degli estrogeni, ormoni che aumentano davvero molto nel sangue durante le prime fasi di gravidanza. Ciò accade però fino alla ventesima settimana: dopo questo periodo, anche i fibromi non aumentano più di volume, si assestano per poi rimpicciolirsi una volta avvenuta la nascita del bambino. Quindi anche l’azione di “disturbo” (posizione anomala del feto e difficoltà di accrescimento) può essere di poca importanza o nulla, di caso in caso.

I fibromi sottosierosi sono esterni e non disturbano né l’annidamento né la prosecuzione della gravidanza, tranne in rari casi in cui presentano dimensioni molto elevate, superiori agli 8 – 10 cm di diametro. I fibromi intramurali possono irritare meccanicamente la funzionalità dell’utero, ma in genere – a meno che non abbiano dimensioni che superano i 6-8 cm e quindi l’intervento si renda davvero necessario – non è il caso di toglierli perché la gravidanza può comunque proseguire.

Si deve infatti anche considerare che, secondo la maggior parte delle pubblicazioni scientifiche sull’argomento , l’intervento chirurgico necessita poi di una attesa di 6 mesi prima di poter procedere con la ricerca di un figlio (sia naturale che con fecondazione assistita): una “perdita di tempo” che, se non strettamente necessaria, potrebbe rivelarsi inopportuna. Il tempo di attesa è invece minimo dopo la rimozione di fibromi sottomucosi, in questo caso il tessuto della cavità endometriale si rigenera velocemente e si può procedere al concepimento anche già dal mese successivo.

COME SI CURANO?

La scelta terapeutica varia non soltanto in base alla natura del fibroma (sede e volume), ma anche al fatto che la donna stia o no cercando un figlio. In ogni caso, poiché attualmente le opzioni sono svariate, l’isterectomia – cioè la rimozione dell’utero che per anni è stata una terapia d’elezione (in particolare per le donne in menopausa o che non volessero avere figli) – è da considerarsi l’ultima delle risorse, quando non si può fare diversamente per problemi specifici di quel particolare caso.

Il ventaglio delle scelte di trattamento è infatti ai nostri giorni ampio. Esistono innanzitutto delle terapie farmacologiche: dall’uso tradizionale della pillola anticoncezionale e della spirale medicata (in particolare per ridurre i flussi abbondanti) a innovativi farmaci specifici che tengono sotto controllo la crescita del fibroma e permettono di evitare la chirurgia anche quando la ricerca di un figlio necessita dell’aiuto della procreazione medicalmente assistita.

Ci sono poi le terapie fisiche: tra queste la più moderna prevede l’impiego di ultrasuoni focalizzati (H.I.F.U.), ossia onde d’urto che permettono di ridurre il volume del fibroma. Questa tecnica è ancora poco utilizzata in Italia, ma in Nord Europa copre il 30-35 per cento delle scelte terapeutiche ed è spesso richiesta dalle pazienti stesse in alternativa alla chirurgia tradizionale.

Almeno in parte la  scelta di trattamento con terapia fisica è sovrapponibile alla scelta chirurgica della miomectomia, ossia della asportazione chirurgica del solo fibroma (senza quindi rimuovere tutto l’utero), sulla quale oggi ancora molto si dibatte. L’intervento chirurgico può avvenire a cielo aperto, cioè con l’incisione della parete addominale. Oppure a cielo coperto cioè tramite laparoscopia con l’aiuto di una sonda a fibre ottiche che necessita solo di piccoli tagli addominali. Questa seconda tecnica, meno invasiva, non è però sempre possibile e va valutata di volta in volta tra medico e paziente. Le variabili da caso a caso che entrano in gioco sono davvero molte e non permettono facilmente una generalizzazione delle scelte anche perché, purtroppo, i fibromi tendono a ripresentarsi nel tempo se quella paziente ne è predisposta.

Esiste ancora un’ultima alternativa alla classica scelta della chirurgia, si tratta della embolizzazione dell’arteria che nutre il fibroma. Anche questa è comunque una tecnica invasiva, attualmente superata dalla possibilità di cura costituita dall’impiego degli ultrasuoni (H.I.F.U.) e quindi citata soltanto per completezza..

In conclusione si può affermare che ai nostri giorni la donna che si presenta dal medico perché soffre di disturbi riferibili alla presenza di fibromi dell’utero può e deve aspettarsi una valutazione esauriente della migliore scelta di cura possibile per il suo specifico caso. Le possibilità terapeutiche a disposizione sono infatti davvero molte e possono costituire, almeno in un certo numero di casi, una valida alternativa alla classica opzione di asportazione dell’utero stesso.

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
www.truncellito.com                                                www.alessandravucetich.it
mariateresa@truncellito.com                                 fertility@alessandravucetich.com


 

FERTILITA’: 10 CONSIGLI PER PROTEGGERLA

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leggi l’articolo su IO Donna

Per venire incontro ai bisogni informativi del pubblico, in occasione del Fertility Day, l’associazione Onda – Osservatorio nazionale sulla salute della donna – ha organizzato
il 22 settembre a Milano un convegno intitolato
Fertilità naturale e fertilità difficile: dalla prevenzione alla cura”

(ingresso libero presso la Sala Ricci del Centro Culturale San Fedele, Piazza San Fedele 4 a Milano).

Il convegno è stato fortemente voluto dalle Associazioni Scientifiche che si occupano di Medicina della Riproduzione, è sostenuto dal Comune di Milano, in particolare dalla Casa dei Diritti del Comune di Milano stesso, sempre molto attiva e presente al fianco dei cittadini per quanto riguarda il bisogno di tutela della salute e del benessere sociale.

 E’ stato infine organizzato da associazione Onda che ne ha accolto e condiviso la finalità, facendosi carico di tutti gli aspetti organizzativi.

Tutti i cittadini sono invitati a partecipare, per confrontarci sul tema della fertilità e della sua tutela. Un tema che certamente, quando viene sollevato, va a toccare corde profonde della sensibilità di ognuno di noi, ma proprio per questo necessita di approfondimenti informativi davvero molto carenti fino ad ora nel nostro paese e nella nostra società.


PROGRAMMA

Saluti istituzionali
Pierfrancesco Majorino (in attesa di conferma)
Assessore alle Politiche Sociali e Cultura della Salute, Comune di Milano

Diana De Marchi
Presidente della Commissione Pari Opportunità e Diritti Civili, Comune di Milano

Benedetta Liberali
Assegnista di ricerca in Diritto costituzionale, Università degli Studi di Milano
Professore a contratto di Istituzioni di Diritto Pubblico, Università degli Studi  di Verona

Introduce e coordina
Nicoletta Orthmann
Coordinatore medico-scientifico Onda

LA FERTILITÀ NATURALE

Fertilità e natalità: i dati italiani alla luce delle modificazioni sociali dell’ultimo ventennio
Mariateresa Truncellito
Giornalista «Elle»

Prendersi cura della propria salute riproduttiva: il decalogo della fertilità
Alessandra Vucetich
Membro del Consiglio Direttivo, Associazione PRO-FERT e Associazione Cecos

LA FERTILITÀ DIFFICILE

Le cure: tra scelte sociali e biotecnologia
Paolo Emanuele Levi Setti
Direttore Dipartimento di Ginecologia , Divisione di Ginecologia e Medicina della Riproduzione, Humanitas Fertility Center, Humanitas Research Hospital

Malattia oncologica e preservazione della fertilità
Fedro Peccatori
Direttore dell’Unità di Fertilità e Procreazione in Oncologia, Istituto Europeo di Oncologia

Le risposte della procreazione assistita per la coppia infertile oggi a Milano: updating
Guglielmo Ragusa
Centro PMA, Ospedale San Paolo, ASST Santi Paolo e Carlo

Con la collaborazione della Casa dei Diritti del Comune di Milano
Con il patrocinio di: Comune di Milano, Associazione PRO-FERT, Associazione Cecos Humanitas Research Hospital, SIFES e MR

R.S.V.P. entro il 21 settembre: Tel. 02 29015286 – e-mail info@ondaosservatorio.it

FERTILITA’ NATURALE E DIFFICILE: DALLA PREVENZIONE ALLA CURA

onda-convegno-fertilita

A dispetto delle apparenze, la rapidità con la quale il popolo dei social ha archiviato nel giro di 24 ore la polemica (con critiche aspre ed in parte condivisibili) sulla campagna del ministro Lorenzin per il Fertility Day dimostra, se ce ne fosse stato bisogno, che di fertilità in Italia non si parla abbastanza e, quando succede, prevalgono le strumentalizzazioni politiche e ideologiche.

Manca totalmente, invece, l’informazione in termini di salute, di prevenzione e di cura:  la fertilità è, prima di tutto, un aspetto della fisiologia umana e come tale deve meritare almeno la stessa attenzione che diamo al benessere generale della persona per quanto riguarda ogni altro aspetto della salute.

Per venire incontro ai bisogni informativi del pubblico, in occasione del Fertility Day, l’associazione Onda – Osservatorio nazionale sulla salute della donna – ha organizzato

il 22 settembre a Milano un convegno intitolato
Fertilità naturale e fertilità difficile: dalla prevenzione alla cura”

(ingresso libero presso la Sala Ricci del Centro Culturale San Fedele, Piazza San Fedele 4 a Milano).

Il convegno è stato fortemente voluto dalle Associazioni Scientifiche che si occupano di Medicina della Riproduzione, è sostenuto dal Comune di Milano, in particolare dalla Casa dei Diritti del Comune di Milano stesso, sempre molto attiva e presente al fianco dei cittadini per quanto riguarda il bisogno di tutela della salute e del benessere sociale.

 E’ stato infine organizzato da associazione Onda che ne ha accolto e condiviso la finalità, facendosi carico di tutti gli aspetti organizzativi.

Tutti i cittadini sono invitati a partecipare, per confrontarci sul tema della fertilità e della sua tutela. Un tema che certamente, quando viene sollevato, va a toccare corde profonde della sensibilità di ognuno di noi, ma proprio per questo necessita di approfondimenti informativi davvero molto carenti fino ad ora nel nostro paese e nella nostra società.


PROGRAMMA

Saluti istituzionali
Pierfrancesco Majorino (in attesa di conferma)
Assessore alle Politiche Sociali e Cultura della Salute, Comune di Milano

Diana De Marchi
Presidente della Commissione Pari Opportunità e Diritti Civili, Comune di Milano

Benedetta Liberali
Assegnista di ricerca in Diritto costituzionale, Università degli Studi di Milano
Professore a contratto di Istituzioni di Diritto Pubblico, Università degli Studi  di Verona

Introduce e coordina
Nicoletta Orthmann
Coordinatore medico-scientifico Onda

LA FERTILITÀ NATURALE

Fertilità e natalità: i dati italiani alla luce delle modificazioni sociali dell’ultimo ventennio
Mariateresa Truncellito
Giornalista «Elle»

Prendersi cura della propria salute riproduttiva: il decalogo della fertilità
Alessandra Vucetich
Membro del Consiglio Direttivo, Associazione PRO-FERT e Associazione Cecos

LA FERTILITÀ DIFFICILE

Le cure: tra scelte sociali e biotecnologia
Paolo Emanuele Levi Setti
Direttore Dipartimento di Ginecologia , Divisione di Ginecologia e Medicina della Riproduzione, Humanitas Fertility Center, Humanitas Research Hospital

Malattia oncologica e preservazione della fertilità
Fedro Peccatori
Direttore dell’Unità di Fertilità e Procreazione in Oncologia, Istituto Europeo di Oncologia

Le risposte della procreazione assistita per la coppia infertile oggi a Milano: updating
Guglielmo Ragusa
Centro PMA, Ospedale San Paolo, ASST Santi Paolo e Carlo

Con la collaborazione della Casa dei Diritti del Comune di Milano
Con il patrocinio di: Comune di Milano, Associazione PRO-FERT, Associazione Cecos Humanitas Research Hospital, SIFES e MR

R.S.V.P. entro il 21 settembre: Tel. 02 29015286 – e-mail info@ondaosservatorio.it

ETEROLOGA IN ITALIA: A CHE PUNTO SIAMO ?

L’ultima volta che la fecondazione eterologa è balzata agli onori delle cronache italiane è stata lo scorso 21 luglio: in occasione della sonora bocciatura del Consiglio di Stato che, dopo il Tar, ha rigettato il ricorso della Regione Lombardia e confermato che non si può discriminare chi può utilizzare l’omologa (per cui una parte dei costi vengono sostenuti dalla Regione) e chi è costretto a utilizzare l’eterologa (completamente a carico degli assistiti).

Una discriminazione che mette in atto «una disparità di trattamento lesivo al diritto alla salute di coppie affette da sterilità o infertilità assolute», cioè le patologie più gravi.

fecondazione eterologa

Nel 2014, infatti, dopo che la Corte Costituzionale aveva riammesso la fecondazione eterologa fino a quel momento vietata dalla Legge 40, la giunta di Maroni aveva stabilito che le coppie avrebbero dovuto pagare il costo intero della terapia, tra i 1.500 e i 4.000 euro (decidendo in modo diverso rispetto ad altre regioni, come per esempio l’Emilia Romagna, dove l’eterologa sarebbe stata da subito gratis, o la Toscana, 500 euro).

Poi, oltre alla bocciatura del Consiglio di Stato, le prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA, eterologa compresa) nel frattempo sono state inserite nei nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), ossia nelle prestazioni obbligatoriamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale in tutta Italia (e quindi sottratte alle decisioni delle singole Regioni).

Date queste premesse, la domanda è: la fecondazione eterologa in Italia è una realtà o rimane ancora sulla carta, visto che quello che viene definito con una bruttissima espressione, il “turismo riproduttivo” verso l’estero non si è ancora fermato?

Secondo un articolo dello scorso maggio 2016 di Donna Moderna, su 369 centri pubblici e privati di PMA, solo quattro ospedali la effettuano al costo del ticket: il Careggi di Firenze, il Sant’Orsola di Bologna, l’Ospedale di Cattolica (Rimini) e quello di Pordenone, con liste di attesa lunghissime. Il problema principale: la mancanza di donatori di spermatozoi e, soprattutto, di donatrici di ovuli.

Perciò le oggettive difficoltà che permangono hanno già indotto svariati centri specializzati stranieri (in particolare spagnoli), che da anni accoglievano molte coppie italiane, ad aprire sportelli o “succursali” nel nostro Paese, per agevolare il percorso degli aspiranti genitori. Attraverso la necessaria e indispensabile collaborazione di un esperto di fecondazione assistita italiano che possa, a sua volta, facilitare e umanizzare il contatto tra i pazienti e il centro stesso.

Un percorso a ostacoli

Facciamo un passo indietro. La fecondazione eterologa – ossia un trattamento di PMA con l’impiego di spermatozoi o ovuli di donatori terzi – è la sola cura possibile per le coppie totalmente sterili: quelle in cui l’uomo ha assoluta assenza di spermatozoi oppure la donna è in condizione di grave o assoluta insufficienza ovarica a causa di menopausa precoce, esiti di chemioterapie per tumori o altre gravi malattie, o per altre problematiche chirurgiche sull’ovaio. Il divieto imposto dalla Legge 40 privava le coppie con queste patologie (o coppie affette da infertilità grave, per cui i gameti della donna o dell’uomo sono per quantità o qualità inutilizzabili per un trattamento di PMA) del diritto alla salute e alla genitorialità garantiti dalla Costituzione, obbligandole – ammesso che ne avessero la possibilità economica – ad andare all’estero per curare la loro sterilità.

Ora che la terapia è stata resa legale anche in Italia dalla Corte Costituzionale con la Sentenza n. 162 del 2014 permangono difficoltà di attuazione per la mancanza di donatori. La ragione principale è il divieto – che ricalca i principi legislativi stabiliti per la donazione d’organi, tessuti o sangue – di qualsiasi forma di ricompensa economica, anche sotto forma di semplice rimborso spese, come accade nei paesi esteri dove l’eterologa è una realtà da anni. Se il problema dei donatori maschili è già – sia pure solo parzialmente – superato, perché i centri di PMA hanno trovato qualche disponibilità e si stanno organizzando, la donazione femminile è assai più complessa.

Come funziona in Spagna

La donazione di gameti femminili nasce con la fecondazione extracorporea standardizzata, quindi esiste da circa tre decenni. La Spagna ha aperto la strada, chiedendo a giovani donne la disponibilità a sottoporsi a trattamenti ormonali e donazione degli ovociti ai centri di PMA: è quindi escluso un accordo diretto tra coppia ricevente e donatrice (come invece accade negli Stati Uniti), ma è cura dei Centri di PMA costituire delle “banche” di ovociti da cui attingere nel momento in cui ci fosse necessità per una coppia bisognosa di un trattamento di fecondazione eterologa.

Tutta la procedura è disciplinata dalle Linee Guida europee, condivise in tutta la UE, che stabiliscono che il centro di PMA  si fa garante della qualità degli ovociti – attraverso analisi mediche e psicologiche per garantire lo stato ottimale di salute delle donatrici – per la coppia ricevente. La modalità, insomma, è la stessa che oggi disciplina la donazione di sangue, con garanzie di sicurezza e disponibilità, a tutela di tutti i cittadini bisognosi di cure.

In Spagna la legge – che, di nuovo, si basa su direttive europee – stabilisce che la donazione debba essere altruistica, che le donatrici non possano essere pagate, ma unicamente risarcite con una cifra di circa 1000 euro a titolo di rimborso per le spese di viaggio e le giornate lavorative perse per sottoporsi alla stimolazione ormonale e al pick-up degli ovociti. Non è prevista, invece, la possibilità per le donatrici di usufruire in contemporanea di un “social freezing” per loro stesse, ovvero di conservare parte degli ovociti per eventuali bisogni futuri personali.

Un’ipotesi che da noi in Italia, dove al momento la donazione deve essere totalmente gratuita, viene vista come un possibile metodo per incentivare le giovani donne a farsi avanti. Ma, per ora, siamo nell’ambito puramente teorico delle discussioni tra esperti della materia.

E in Italia?

Pur con tutte le difficoltà, interventi di fecondazione eterologa cominciano a essere effettuati anche in Italia. Le opzioni possibili sono varie.

La prima è l’egg sharing: il centro di PMA italiano, pubblico o privato, chiede alle proprie pazienti che fanno una fecondazione extracorporea omologa la disponibilità a donare alcuni degli ovociti recuperati a donne che devono ricorrere alla fecondazione eterologa.

Ci sono però alcune difficoltà: innanzitutto il comprensibile desiderio della coppia che ha un problema di fertilità di potersi giocare il massimo delle chances, quindi di sfruttare per sé tutte le possibilità a disposizione utilizzando a proprio vantaggio tutti gli ovociti raccolti. Non va dimenticato che, trattandosi di coppie con patologie, i gameti raccolti possono non essere al top o comunque non dotati delle maggiori possibilità di dare luogo a una gravidanza.

Infine, ammesso di riuscire a organizzare un egg sharing e trovare quindi la corretta compatibilità tra donatrice e ricevente, è molto difficile pensare di raggiungere un matching elevato con le caratteristiche somatiche (colore degli occhi, dei capelli, incarnato, statura …) della coppia ricevente. Questa eventualità è normalmente contemplata – sempre nel rispetto delle Linee guida europee – quando invece si ha a disposizione un ampio numero di donatrici come avviene nei grossi centri esteri.

Una seconda strada è quella percorsa dal centro di PMA dell’Ospedale Sant’Orsola di Bologna. Per la fecondazione eterologa si utilizzano gli ovociti sovrannumerari congelati nei dieci anni di Legge 40 dall’equipe di Eleonora Porcu, la ginecologa responsabile del centro, che ha contribuito a mettere a punto la tecnica oggi usata in tutto il mondo. Alla coppia che necessita di fecondazione eterologa viene quindi offerta la possibilità di utilizzare gli ovociti di pazienti che hanno beneficiato di trattamenti di PMA nel passato, rimasti in giacenza nel centro ospedaliero.

In questo caso, la possibilità di effettuare trattamenti di fecondazione eterologa è frenata dal fatto che il numero di ovociti disponibili è limitato e la lista delle coppie in attesa molto lunga.

La terza opzione consiste nell’acquisizione di ovociti congelati dalle banche estere di gameti, in particolare spagnole. Scelta fatta, per esempio, dall’Ospedale Careggi di Firenze.

Di nuovo, le liste d’attesa sono assai lunghe. In questo caso il problema è la necessità di biologi ed operatori con altissima specializzazione richiesta per l’utilizzo di ovociti congelati e poi decongelati. Le possibilità di gravidanza sono buone solo se la coppia si affida a centri di PMA di comprovata esperienza e competenza, evitando l’inevitabile tentazione di scegliere il centro “più vicino a casa” o “il meno costoso”, soprattutto se è troppo piccolo e come tale ha un bagaglio esperienziale limitato o non è comunque al passo con le continue innovazioni che avvengono nel mondo delle biotecnologie e della fecondazione assistita in particolare.

La situazione, per capirci, è paragonabile all’esigenza di concentrare i parti nei punti nascita che offrano la migliore assistenza possibile a mamma e bambino. Oppure, con un altro analogo esempio, in caso di tumore al seno, di farsi curare in un ospedale specializzato nell’oncologia senologica che, come tale, è all’avanguardia nei trattamenti e nella presa in carico globale del paziente, anche a costo di non essere vicinissimi a casa…

Esiste poi una quarta opzione: mantenere esternalizzata la fecondazione degli ovociti in un centro all’estero, e far rientrare in Italia gli embrioni così generati. È così che già operano, per esempio, la Clinica Eugin a Modena, ed anche l’Institut Marques a Milano. In considerazione del fatto che anche l’acquisizione di ovociti dalle banche è complessa e le possibilità di successo incerte, il centro spagnolo istituisce una collaborazione con ginecologi esperti di PMA italiani.

In questo modo tutti i passaggi preparatori possono essere effettuati nel nostro Paese, con grande beneficio economico, logistico e anche psicologico per la coppia: le visite mediche, la preparazione del ciclo, la programmazione degli esami, la crioconservazione degli spermatozoi, tutto avviene in Italia. La fecondazione eterologa degli ovociti avviene a fresco nella sede spagnola del centro (la donatrice straniera non può venire in Italia perché prevale la nostra legge e quindi il divieto di rimborso).

Individuata la donatrice giusta, viene iniziato il ciclo di fecondazione: la ricevente assume farmaci ormonali per rendere l’utero pronto per l’embrione, mentre la donatrice inizia il ciclo di stimolazione ormonale. Così, con tempi abbastanza sincroni, la ricevente è pronta all’embrio-transfer quando la donatrice ha appena lasciato gli ovociti che vengono fecondati decongelando gli spermatozoi del partner della coppia ricevente.

Oggi la coppia ricevente va ancora all’estero per effettuare il trasferimento dell’embrione in utero. Ma prossimamente, entro l’autunno 2016, la procedura verrà ulteriormente semplificata: l’embrione verrà congelato e potrà essere trasferito nell’utero della donna ricevente direttamente in Italia, con un risultato migliore e prospettive di avere un bambino maggiori rispetto al congelamento e decongelamento degli ovociti.

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
www.truncellito.com                                                www.alessandravucetich.it
mariateresa@truncellito.com                                 fertility@alessandravucetich.com


 

GRAVIDANZE GEMELLARI: PIACCIONO AI GENITORI, MENO AI MEDICI

… ECCO  PERCHE’

I gemelli: nell’immaginario collettivo una benedizione, un segno di prosperità e abbondanza, un “così ci siamo tolti il pensiero in una sola volta” sia pure con la fatica raddoppiata. Nel mondo degli ostetrici però, la gravidanza gemellare è spesso sinonimo di rischio di complicanze per la donna e per i bebè e necessita comunque di un più attento monitoraggio del benessere della donna e dei bimbi, soprattutto se la futura mamma è over 35.

gravidanze gemellari_2

Nel campo della fecondazione assistita entrano in gioco ulteriori variabili: considerate le difficoltà incontrate dalla coppia per ottenere una gravidanza – e la paura che potrebbero non essercene altre – la notizia della gemellarità è accolta sempre con gioia. In particolare quando è il risultato di una tecnica di primo livello, che per gli aspiranti genitori rappresenta un’ulteriore forma di rassicurazione e serenità, perché viene considerata la più semplice e meno invasiva.

Tecniche di primo livello (inseminazione intrauterina): bassa spesa, bassa resa e… qualche imprevisto

Giustamente: nella terapia della fertilità si cerca di essere il meno invasivi possibile. Si monitora l’ovulazione, si individua il giorno ovulatorio, l’uomo affida il proprio campione seminale che viene preparato nel laboratorio di biologia per selezionare gli spermatozoi più efficienti, questi vengono poi inseriti con un sottile catetere direttamente all’interno dell’utero della donna.

Un percorso semplice, senza procedure di alta tecnologia e senza passaggi “chirurgici”, che però è gravata da un tasso di successo abbastanza piccolo. Del resto con l’ovulazione singola, quella naturale, la specie umana è di per sé una specie a bassissima efficienza riproduttiva, tanto che anche nelle coppie giovani e fertili sono comunque necessari un certo numero di tentativi , fino a uno o due anni di tempo, per arrivare al concepimento.

Per migliorare l’efficienza di questa semplice tecnica si somministrano alla donna dei farmaci stimolatori ovarici, così che nel mese in cui si effettua l’inseminazione intrauterina la donna abbia un’ovulazione multipla, con tre-quattro follicoli. Ciò, però, implica che a volte possano verificarsi due eventi: 1) la donna ovula più del previsto, cioè il suo ovaio monta un numero ancora maggiore di follicoli, per prudenza bisogna quindi sospendere l’inseminazione 2) si formano più embrioni – anche tre o quattro – che attecchiscono nell’utero.

A parte queste malaugurate eventualità, la procedura ha sì bassa resa (tasso di successo segnalato dal Registro Italiano per l’anno 2014: 10% di gravidanze….), ma ha anche poca spesa, è ripetibile, può essere effettuata anche da centri piccoli (e quindi anche da quello più vicino a dove abita la coppia) e perciò è molto utilizzata.

Poiché però non c’è un passaggio nel quale si contano gli embrioni che vengono poi trasferiti in utero, come avviene invece per fecondazione extracorporea, questa rimane una tecnica  intrinsecamente esposta a un rischio di multi-gemellarità. E la presenza di addirittura tre o quattro gemelli espone ancora di più a rischi ostetrici la madre e a conseguenze permanenti sulla salute della prole.

Per molti, ma non per tutti

La fecondazione in vitro, invece,  sotto il profilo del controllo della gemellarità è più sicura, anche se non del tutto priva di rischi (perché un embrione – come accade in natura – si può dividere in due e dar luogo a due gemelli monozigoti): trasferendo un solo embrione ovviamente si evita la multi-gemellarità.

Questa osservazione è supportata da parecchie ricerche scientifiche controllate e pubblicate. Si tratta però di una tecnica più impegnativa sotto il profilo economico, farmacologico ed anche emotivo: perché la donna fatica di più,  quindi spera di più nel successo. Quindi bisogna bilanciare molto bene le scelte nel percorso che si intraprende.

L’indicazione per optare per tecniche di primo livello deve essere calibrata sulla coppia. E non unicamente  sul fatto che sono le più “easy”, le meno invasive o le più gradite dagli aspiranti genitori. Così per esempio  possono essere adatte per una coppia giovane, in cui alla donna viene somministrato un trattamento farmacologico non eccessivo (minimal-stimulation-la-spintarella-piu-delicata-possibile) così da avere 2-3 follicoli ovulatori,  con la possibilità per la coppia stessa di sospendere la procedura in caso si vada oltre i 5-6 follicoli ovulatori. In questo malaugurato caso basta attendere un mese e riprovare nel ciclo successivo bilanciando diversamente la terapia.

Con quali strumenti è possibile evitare la multi-fetalità senza abbassare il tasso di gravidanza?

Poichè nel mondo  fecondazione assistita l’obiettivo da raggiungere è il successo nell’ottenere la sospirata gravidanza, ancora oggi molte casistiche dal mondo segnalano che il 45 per cento dei bambini nati da FIVET provengono da gravidanze multi-gemellari. Negli ultimi dieci anni sono state messe a punto però varie tecnologie di laboratorio che permettono di mantenere elevata l’efficacia del ciclo FIVET anche trasferendo un solo embrione per volta, evitando quindi proprio il rischio di gravidanza plurigemellare o anche gemellare. Certamente queste tecnologie sono appannaggio dei centri di Procreazione Medicalmente Assistita più all’avanguardia e con una perfetta padronanza delle tecniche. Le più accreditate sono:

COLTURA EMBRIONARIA A BLASTOCISTI:

Gli embrioni formatisi durante la fecondazione extracorporea vengono tenuti in coltura per cinque/sei giorni anziché tre: esattamente come succede in natura al traguardo ne arriveranno pochi, ma saranno proprio quelli che hanno più chance di diventare un bambino.

Certamente infatti ognuno di noi è stato un embrione, ma non tutti gli embrioni sono atti a generare gravidanza e quindi bambino. Molti embrioni sono bizzarri, errori di “montaggio” che la natura elimina da sé in quanto non hanno alcuna chance naturale di impianto.

Il fatto di potere prolungare la coltura in vitro con le tecniche attuali fino alla quinta giornata, ogni volta che abbiamo un buon numero di embrioni in terza giornata, e quindi saremmo in difficoltà ad operare la scelta in quel momento, ha veramente permesso di ridurre i rischi di gemellarità mantenendo elevato il tasso di gravidanza per ciclo. Molti specialisti, ed anche  l’American Society for Reproductive Medicine, concordano oggi sul trasferire una blastocisti per volta e crioconservare le altre per embriotransfer successivi.

EMBRIOSCOPIA:

si tratta di un sistema “fotografico” che registra un immagine ogni 20 minuti di ogni embrione durante tutto il tempo di coltura in vitro. Questo sistema presenta, oltre al vantaggio di ridurre lo stress ambientale per le colture embrionarie, soprattutto l’utilità di ricostruire un “film” della replicazione cellulare embrionaria a cui i biologi sono in grado di attribuire un valore predittivo sulla capacità di impianto di ogni singolo embrione, privilegiando quindi i cosiddetti “top quality embryos”.

SCREENING PREIMPIANTO:

Lo studio genetico di ogni singolo embrione allo scopo di scartare quelli con assetto genetico impreciso è oggettivamente ancora molto, molto discussa nel mondo scientifico. Mentre la diagnosi preimpianto è precisa (quindi utile!) nel caso delle coppie portatrici di malattie genetiche (perché si sa esattamente quale gene si sta cercando), nelle coppie normali la selezione embrionaria con l’uso delle sonde genetiche allo stato attuale delle conoscenze, non è ancora davvero  affidabile.

Un embrione che al momento dell’esame appare “imperfetto” non è detto che lo sia davvero, perché nel corso del suo sviluppo continua ad rimodellarsi e ad “aggiustarsi” da solo. Su questo argomento, così delicato sotto molti punti di vista, l’italiano Ermanno Greco ha pubblicato molto recentemente sul prestigioso New England Journal of Medicine un lavoro in cui ha dimostrato che trasferendo embrioni “sbagliati” in coppie adeguatamente informate sono nati comunque bambini normali.

Ma limitare è davvero la scelta migliore?

Il dibattito tra gli esperti della fecondazione assistita è assai vivace e articolato. A fronte della rigidità di chi sostiene che il rischio multi-gemellarità sia sempre e comunque da escludere – al punto che in Nord Europa se la coppia chiede comunque il trasferimento di due embrioni cessa la copertura della sanità pubblica – c’è al contrario la posizione di Norbert Gleicher del Center for Human Reproduction di New York. Egli energicamente  sottolinea come i gemelli esistano comunque anche nelle gravidanze naturali (un caso ogni 80), ribadisce che la medicina di oggi può garantire standard elevati di assistenza e che quindi non si vede perché la fecondazione assistita debba negare una gravidanza gemellare a una coppia che fa su questo progetto un grosso investimento economico ed emotivo. In particolare se si considera che, se la donna non è più giovanissima e desidera un altro figlio, ci sono alte probabilità che si sottoponga nuovamente al trattamento l’anno dopo (e senza alcuna garanzia che le vada di nuovo bene).

Se, quindi, sulla necessità di evitare i casi di multi-gemellarità c’è unanime accordo, sulla scelta della gemellarità ci sono posizioni più sfumate, e sicuramente ampi spazi di dialogo tra l’esperto di fecondazione assistita e la coppia stessa. L’opinione degli aspiranti genitori conta nell’assunzione delle decisioni. Purché sia dettagliatamente informata e preparata. Anche sui rischi di una gravidanza gemellare, compreso il rischio più elevato di parto pretermine e la nascita di bambini sottopeso e con problematiche di salute a volte complesse.

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
www.truncellito.com                                                www.alessandravucetich.it
mariateresa@truncellito.com                                 fertility@alessandravucetich.com

 

 

EGG CRIOBANKING: UNA REALTA’ FINALMENTE POSSIBILE ?

La possibilità di crioconservare ovociti (egg criobanking) è ormai una realtà consolidata da parecchi anni nei centri di procreazione medicalmente assistita, sia in Italia che nel resto del mondo.

egg criobanking

Il percorso, cominciato negli anni 90 con protagoniste e pioniere due ricercatrici italiane di fama mondiale, la ginecologa Eleonora Porcu, responsabile del Centro sterilità del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna, e la biologa del suo staff Raffaella Fabbri, si è completato nell’ultimo decennio con la standardizzazione della metodica più efficiente per la crioconservazione degli stessi ovociti: la vitrificazione.

Si è passati cioè dal congelamento lento – la procedura usata per anni con la quale l’ovocita raggiunge gradualmente la temperatura di -150° C per poi essere immessa in un crioconservatore ad azoto liquido – alla vitrificazione in cui l’ovocita, privato dell’acqua, viene portato rapidamente a -196° C, assumendo un aspetto vitreo e privo dei cristalli di ghiaccio che possono danneggiarlo.

La percentuale di sopravvivenza delle cellule dopo lo scongelamento è del 70-75 per cento col metodo tradizionale, dell’80-85 con la vitrificazione. Già due anni fa, quindi, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (numero 584 – gennaio 2014) ha ritenuto concluso il periodo nel quale questa tecnologia fosse da considerare sperimentale, dichiarandola di fatto validata. Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità in Italia oltre cento centri di PMA hanno crioconservato oltre 20mila ovociti. Una grande ricchezza dal destino incerto.

Perché crioconservare gli ovociti?

Nel tempo, oltre al perfezionamento delle tecniche, sono aumentate le indicazioni per la crioconservazione degli ovociti, e in particolare:

– lo stoccaggio di gameti femminili in occasione di recuperi ovocitari particolarmente abbondanti nei quali non sia opportuno procedere alla fecondazione immediata di tutti i gameti per non avere una eccessiva generazione di embrioni;

– lo stoccaggio di ovociti al fine di preservare la fertilità in donne affette da patologie o che devono sottoporsi a terapie farmacologiche o chirurgiche che possono danneggiarla (tumori, endometriosi, predisposizioni genetiche, rimozione di cisti ovariche o altre sfortunate eventualità che espongano al rischio di menopausa precoce). Una possibilità che dovrebbe essere riconosciuta “di default” a tutte le pazienti, e che è sostenuta da molteplici associazioni che raccolgono gli specialisti della procreazione assistita (tra cui la nostra CECOS) che mirano a sensibilizzare gli oncologi e informare i pazienti sulla possibilità di salvaguardia della fertilità attraverso una rete di centri che si trovano nelle principali città italiane.

– lo stoccaggio di ovociti di donatrici per procedere a fecondazione eterologa nella donna ricevente “non sincronizzata”. La vitrificazione ha permesso di rendere molto più fluida la procedura: non è più necessario, come accadeva in passato, sincronizzare con artifici farmacologici l’utero della ricevente con quello della donatrice perché abbiano la fase ovulatoria nello stesso momento. Con la standardizzazione della vitrificazione, gli ovociti prelevati dalla donatrice stimolata e correttamente crioconservati in modo rapido possono “attendere” quando la donna ricevente è pronta a riceverli, senza grossi danni.

– lo stoccaggio di ovociti di una giovane donna sana come riserva di fertilità futura, per un utilizzo dilazionato nel tempo. È questo il cosiddetto “social freezing”, definito come la crioconservazione dei propri ovociti da parte di una donna che intenda garantirsi la possibilità di una gravidanza in età più avanzata o in caso di eventuali problemi di infertilità che potrebbero sopraggiungere.

Una definizione da migliorare

Se in Rete si cerca “fertility banking” ai primi posti balzano i siti di agenzie nord americane che si occupano di fecondazione eterologa e di maternità surrogata. Di fatto, la confusione regna sotto il sole. Però questa seconda definizione ci appare più corretta e adeguata per definire la costituzione di una riserva di fertilità futura omologa, indipendentemente dalla motivazione della donna che decide di crioconservare i propri ovociti: che sia cioè per problemi di salute o per una scelta personale svincolata da una malattia. La definizione “social freezing”, grossolana e imprecisa, con una connotazione più voluttuaria o di costume che medica, andrebbe sostituita da espressioni più neutre: così come si parla di sperm banking, si può benissimo parlare di egg banking o, appunto, di fertility banking.

Che la scelta delle parole abbia un peso lo dimostrano le polemiche suscitate dall’idea avuta da alcune multinazionali Usa di includere il social freezing tra i benefit contrattuali da concedere alle dipendenti: se in molti hanno considerato questa “assicurazione sulla fertilità” un passo di civiltà, non pochi critici hanno visto nell’offerta il non troppo velato tentativo di indurre le donne a concentrarsi su lavoro e carriera rinviando a data da destinarsi la maternità, tra l’altro illudendole di poter contare su una garanzia del risultato senza tenere conto della mille variabili della biologia e dell’invecchiamento. La discussione ha comunque dimostrato il grande interesse per questa procedura.

È chiaro che l’egg banking non è certo la scelta ottimale per la programmazione della maternità, evento naturale che andrebbe medicalizzato solo quando strettamente necessario. Resta però da definire il ruolo di questa che, di fatto, è un’opportunità con numerosi risvolti clinici e sociali. E in particolare ci si chiede: esiste la possibilità di coniugare questa nuova tecnologia alle attuali necessità che il nostro paese ha per rispondere al bisogno di fertilità o, meglio, di cura della sterilità?

Il caso italiano

Negli ultimi 20 anni l’Italia ha assistito a un calo della natalità tanto importante da posizionarci tra gli ultimi paesi in Europa. Siamo invece in testa per quanto riguarda l’aumento dell’età femminile in cui insorge la prima gravidanza. Questo fenomeno viene interpretato in termini sociologici anche con la progressiva archiviazione della famiglia tradizionale: in un recente passato, le donne lavoratrici – in una realtà con scarsa attitudine all’accudimento sociale dei bambini (pochi asili nido e scuole per la prima infanzia) potevano affidare alla propria madre i loro figli. Con il procedere dei decenni, però, anche le nonne risultano meno disponibili, e, complice la crisi economica, il prolungarsi del tempo dedicato agli anni di studio, la mancanza di impieghi stabili e della possibilità di lasciare precocemente la famiglia di origine, la  scelta della maternità appare pericolosamente sempre meno praticata.

La conseguenza? L’aumento progressivo dell’età media delle coppie di genitori e l’ingrossarsi della fila per accedere alla fecondazione assistita, sia omologa che eterologa. In Italia, tra l’altro, deteniamo il primato europeo per l’età più elevata delle pazienti che accedono alla fecondazione in vitro omologa. Non è un caso, perché nei confronti di questa tecnologia continuano a permanere molte resistenze culturali: la fecondazione in vitro nell’immaginario collettivo delle persone (ma anche dei medici) viene ancora considerata come “l’ultima spiaggia”, quando invece andrebbe contestualizzata in uno specifico percorso diagnostico-terapeutico personalizzato per la singola coppia di pazienti, secondo il criterio del “time to pregnancy”. In Italia, invece, la coppia è stata per anni invitata a procedere nei tentativi “naturali”, quindi seguiva l’inseminazione intrauterina con stimolazione dell’ovaio per tre-sei volte e, a meno che non vi fossero controindicazioni cliniche evidenti (chiusura delle tube, scarsità degli spermatozoi), solo alla fine si provava con la fecondazione in vitro. Anche coerentemente con il vecchio dettato della Legge 40 sulla PMA.

L’esperienza delle ripetute stimolazioni ovariche ha però insegnato che la riserva ovarica non è infinita: la paziente nel frattempo invecchia e arriva all’appuntamento con la tecnica che offre migliori chance, la fecondazione in vitro appunto, con un ovaio inutilmente impoverito da infruttuosi tentativi. Il medico che si trova di fronte una paziente di 35 anni deve chiedersi se – anche qualora non ci fossero problemi particolari – c’è davvero il tempo di provare con stimolazioni ovariche un po’ a caso e tentare l’inseminazione ovarica intrauterina – tecnica di basso costo, ma anche di bassa resa – o procedere direttamente con la fecondazione in vitro se è comunque la più giusta per la paziente.  Ci sono casi in cui si deve “cominciare dalla fine”: se gli indicatori clinici – come il dosaggio dell’ormone antimulleriano – dicono che la riserva ovarica della paziente è ridotta, è quasi colpevole perdere tempo con tecniche che danno risultati inferiori rispetto alla fecondazione in vitro, con il rischio che la stessa donna finisca poi per dover ricorrere alla fecondazione eterologa perché ha avuto una gestione dei tempi clinici non corretta.

Eterologa sì, ma come ?

Il numero di coppie che chiedono l’accesso alla fecondazione eterologa è in crescita: ai pazienti sterili in assoluto, che quindi necessitano di fecondazione eterologa “per sé”, perché non possono fare altro, si aggiungono coloro che per l’età femminile avanzata o per una storia di ripetuti fallimenti nella PMA omologa, ripongono nella PMA eterologa l’ultima speranza di successo. Sappiamo però che quest’ultima, una volta caduto il divieto con la sentenza della Corte Costituzionale nell’aprile 2014, è stata ben lontana dall’essere applicata in maniera uniforme nei Centri PMA italiani. Il mondo politico-sanitario ha infatti compiuto le scelte più disparate nelle diverse realtà regionali: dalla gestione totalmente a carico del sistema sanitario pubblico di cui si è fatta promotrice la regione Toscana alla assoluta chiusura della regione Lombardia, per citare i due estremi.

Eppure la PMA eterologa è a oggi la più efficace risposta alla richiesta di maternità (e paternità) per moltissime coppie che sono andate all’estero dal 2004 in poi. Il numero di cicli di PMA eterologa stimati per anno è di circa 9-10mila: nell’80 per cento dei casi si tratta di eterologa femminile, nel rimanente 20 per cento di eterologa maschile o embriodonazione. Oggi che la la Corte Costituzionale ha reso legale la PMA eterologa anche in Italia, perché sia anche possibile c’è una questione cruciale: il nostro assoluto bisogno di donazione di gameti! Una questione che ha sollecitato anche volti noti: come Ilaria D’Amico, che ha offerto il suo sostegno all’Associazione Luca Coscioni invitando gli italiani alla donazione di gameti per aiutare le coppie infertili.

Se non vogliamo abbandonare le nostre coppie lungo un percorso difficile, spesso carico di frustrazioni perché comunque lontano dal successo garantito, e se non vogliamo restare ai margini delle scelte che quasi tutti i paesi europei hanno reso efficienti per assistere i propri pazienti, dobbiamo risolvere la difficoltà in cui ci troviamo per l’impossibilità di offrire un rimborso alle donatrici di ovociti. Anche i donatori di sangue hanno diritto a una giornata di astensione dal lavoro regolarmente pagata, oltre a una serie di esami clinici gratuiti. Mentre i pochi centri pubblici italiani che hanno trovato giovani donne disposte a donare i loro ovociti si sono scontrati con l’impossibilità di accettare perché non si sa come codificare la richiesta degli esami necessari che costa intorno ai 5-600 euro.

Da noi si insiste sul rischio di speculazioni, come se fosse invece ammissibile che le giovani donne spagnole o di altri paesi ricevano un compenso – più correttamente un rimborso spese per giornate di lavoro o di studio perse per andare in clinica, che in Spagna è stato calcolato in 900 euro –  per sopperire anche alle necessità delle donne italiane. Forse nel nostro paese l’insofferenza del corpo sociale nei confronti della donazione di ovociti è ancora fortemente legata all’identità genetica del figlio: la rinuncia a questa identità scardina il principio di genitorialità, che – abbastanza paradossalmente – viene ricostruito solo attraverso “la maternità del cuore”: l’adozione di un minore. In Italia non si è costruito un percorso che possa certificarsi come terapeutico, ma che non preveda l’identità genetica del figlio con i genitori. Così, chi è capace può dedicarsi alla “maternità del cuore” ed essere idoneo per il percorso di adozione. Chi non viene considerato idoneo invece, non merita più alcuna attenzione. Nemmeno se è fuoriesce vittorioso o vittoriosa da una battaglia contro il cancro o se è nato senza spermatozoi o se ha sofferto di una malattia come l’endometriosi che ne  ha ridotto la capacità procreativa.

 

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
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– articolo in pubblicazione sul bollettino quadrimestrale CECOS – Centri di studio e conservazione gameti umani