Fecondazione Assistita

FIBROMI DELL’UTERO: UNA MALATTIA GRAVE ?

COME INTERFERISCONO CON LA FERTILITÁ E LA GRAVIDANZA ?

Ai fibromi dell’utero il 21 ottobre scorso è stato dedicato, per la prima volta in Italia, un corso di formazione  organizzato a Milano dalla Fondazione Alessandra Graziottin per la Cura del Dolore nella Donna (www.fondazionegraziottin.it). Numerosi specialisti hanno discusso di tutti gli aspetti della fibromatosi uterina, dalla genetica alla sessualità, dalla pre-menopausa alla post-menopausa, dalla fertilità alla gravidanza, dalla chirurgia alle cure farmacologiche.

fibromi-uterini-sintomi2

Si tratta infatti di una patologia molto comune nelle donne:  i fibromi (o miomi) uterini sono i tumori benigni femminili in assoluto più frequenti, tanto che dopo i 35 anni una donna su tre ne può avere uno o più nel tessuto dell’utero, un po’ come succede per i nei che aumentano di numero nel corso della vita. A differenza dei nei, i fibromi sono di gran lunga formazioni benigne, la loro possibilità di diventare maligni è davvero molto bassa. Possono però complicare, a volte anche parecchio, la vita: a seconda del volume e della sede in cui si sviluppano e della condizione della donna in relazione alla sua fertilità. Se infatti ha già avuto figli alcune scelte terapeutiche saranno più facili, se invece si deve tener conto di una programmazione di future gravidanze, le opzioni di trattamento possono diventare più complesse. L’approccio terapeutico moderno può e deve essere quindi il più possibile personalizzato.

CHE COSA SONO I FIBROMI?

La parola fibroma (o mioma) indica una crescita del tessuto muscolare dell’utero: le formazioni possono essere minuscole, e restare così per sempre, o crescere rapidamente. Aumentano con l’età e si diagnosticano mediante ecografia nel 50-70 per cento delle donne nella fase della vita prossima alla menopausa. Tendono poi a regredire dopo la menopausa, quando non è più presente la stimolazione ormonale del ciclo.

I fibromi possono anche non dare alcun segno di sé, non generare quindi alcun disturbo ed essere scoperti casualmente durante una visita ginecologica o durante un controllo per un’ecografia addominale. La diagnosi può essere confermata con un’ecografia transvaginale e, in casi particolarmente difficili, mediante la risonanza magnetica nucleare o, ancora, in mani esperte, con la tecnica dell’ecografia in 3D. Questi esami permettono di stabilire con precisione la sede dei fibromi, la loro dimensione e le caratteristiche strutturali del tessuto. Quando sussiste anche un problema di infertilità, può rendersi necessario un ulteriore approfondimento del quadro generale con un’isteroscopia, un esame che “fotografa” l’interno dell’utero, cioè la cavità endometriale.

A seconda della sede i fibromi possono essere distinti in tre categorie: fibromi intracavitari, definiti sottomucosi che cioè occupano in parte la cavità dell’utero deformandola. Questi limitano fortemente la fertilità e danno facilmente emorragie, devono essere quindi frequentemente rimossi. Ci sono poi i fibromi che crescono all’esterno dell’utero, definiti sottosierosi: a meno che non diventino di grandi dimensioni, sono in genere influenti per la salute della donna, e vanno quindi solo monitorati nel tempo. Ci sono poi fibromi definiti come intramurali: sono quelli che crescono nello spessore dell’utero e che in alcuni casi – ma non di regola – è opportuno rimuovere.

CHE SINTOMI POSSONO DARE?

A seconda della posizione e della dimensione, i fibromi (anche quelli esterni se sono voluminosi) possono dare sintomi di occlusione: stipsi, disturbi urinari, gonfiore addominale, senso di peso, sintomatologie dolorose (anche durante i rapporti sessuali).

Se il fibroma si trova sotto l’endometrio (cioè se è sottomucoso) oppure all’interno della parete muscolare (intramurale) , anche se è piccolo può causare mestruazioni abbondanti e a volte dolorose, perché interferisce con il meccanismo della contrazione delle pareti uterine. Le mestruazioni abbondanti, a loro volta, possono provocare anemia – cioè carenza di ferro – e quindi debolezza, affaticamento continuo, in alcuni casi fino alla depressione.

COME INTERFERISCONO CON LA FERTILITA’ E LA GRAVIDANZA?

I miomi sottomucosi possono ostacolare meccanicamente la fertilità “occupando” la cavità uterina e, se sono abbastanza grandi, hanno anche un’azione irritativa che ostacola il concepimento. Di fatto, quindi provocano sterilità finché non vengono rimossi chirurgicamente.

Per quanto riguarda i fibromi intramurali e sottomucosi, l’effetto sull’andamento della gravidanza dipende molto  dalle loro dimensioni: i fibromi infatti sono ormono-sensibili, tendono cioè a crescere di volume sotto l’azione degli estrogeni, ormoni che aumentano davvero molto nel sangue durante le prime fasi di gravidanza. Ciò accade però fino alla ventesima settimana: dopo questo periodo, anche i fibromi non aumentano più di volume, si assestano per poi rimpicciolirsi una volta avvenuta la nascita del bambino. Quindi anche l’azione di “disturbo” (posizione anomala del feto e difficoltà di accrescimento) può essere di poca importanza o nulla, di caso in caso.

I fibromi sottosierosi sono esterni e non disturbano né l’annidamento né la prosecuzione della gravidanza, tranne in rari casi in cui presentano dimensioni molto elevate, superiori agli 8 – 10 cm di diametro. I fibromi intramurali possono irritare meccanicamente la funzionalità dell’utero, ma in genere – a meno che non abbiano dimensioni che superano i 6-8 cm e quindi l’intervento si renda davvero necessario – non è il caso di toglierli perché la gravidanza può comunque proseguire.

Si deve infatti anche considerare che, secondo la maggior parte delle pubblicazioni scientifiche sull’argomento , l’intervento chirurgico necessita poi di una attesa di 6 mesi prima di poter procedere con la ricerca di un figlio (sia naturale che con fecondazione assistita): una “perdita di tempo” che, se non strettamente necessaria, potrebbe rivelarsi inopportuna. Il tempo di attesa è invece minimo dopo la rimozione di fibromi sottomucosi, in questo caso il tessuto della cavità endometriale si rigenera velocemente e si può procedere al concepimento anche già dal mese successivo.

COME SI CURANO?

La scelta terapeutica varia non soltanto in base alla natura del fibroma (sede e volume), ma anche al fatto che la donna stia o no cercando un figlio. In ogni caso, poiché attualmente le opzioni sono svariate, l’isterectomia – cioè la rimozione dell’utero che per anni è stata una terapia d’elezione (in particolare per le donne in menopausa o che non volessero avere figli) – è da considerarsi l’ultima delle risorse, quando non si può fare diversamente per problemi specifici di quel particolare caso.

Il ventaglio delle scelte di trattamento è infatti ai nostri giorni ampio. Esistono innanzitutto delle terapie farmacologiche: dall’uso tradizionale della pillola anticoncezionale e della spirale medicata (in particolare per ridurre i flussi abbondanti) a innovativi farmaci specifici che tengono sotto controllo la crescita del fibroma e permettono di evitare la chirurgia anche quando la ricerca di un figlio necessita dell’aiuto della procreazione medicalmente assistita.

Ci sono poi le terapie fisiche: tra queste la più moderna prevede l’impiego di ultrasuoni focalizzati (H.I.F.U.), ossia onde d’urto che permettono di ridurre il volume del fibroma. Questa tecnica è ancora poco utilizzata in Italia, ma in Nord Europa copre il 30-35 per cento delle scelte terapeutiche ed è spesso richiesta dalle pazienti stesse in alternativa alla chirurgia tradizionale.

Almeno in parte la  scelta di trattamento con terapia fisica è sovrapponibile alla scelta chirurgica della miomectomia, ossia della asportazione chirurgica del solo fibroma (senza quindi rimuovere tutto l’utero), sulla quale oggi ancora molto si dibatte. L’intervento chirurgico può avvenire a cielo aperto, cioè con l’incisione della parete addominale. Oppure a cielo coperto cioè tramite laparoscopia con l’aiuto di una sonda a fibre ottiche che necessita solo di piccoli tagli addominali. Questa seconda tecnica, meno invasiva, non è però sempre possibile e va valutata di volta in volta tra medico e paziente. Le variabili da caso a caso che entrano in gioco sono davvero molte e non permettono facilmente una generalizzazione delle scelte anche perché, purtroppo, i fibromi tendono a ripresentarsi nel tempo se quella paziente ne è predisposta.

Esiste ancora un’ultima alternativa alla classica scelta della chirurgia, si tratta della embolizzazione dell’arteria che nutre il fibroma. Anche questa è comunque una tecnica invasiva, attualmente superata dalla possibilità di cura costituita dall’impiego degli ultrasuoni (H.I.F.U.) e quindi citata soltanto per completezza..

In conclusione si può affermare che ai nostri giorni la donna che si presenta dal medico perché soffre di disturbi riferibili alla presenza di fibromi dell’utero può e deve aspettarsi una valutazione esauriente della migliore scelta di cura possibile per il suo specifico caso. Le possibilità terapeutiche a disposizione sono infatti davvero molte e possono costituire, almeno in un certo numero di casi, una valida alternativa alla classica opzione di asportazione dell’utero stesso.

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
www.truncellito.com                                                www.alessandravucetich.it
mariateresa@truncellito.com                                 fertility@alessandravucetich.com