Fecondazione Assistita

ETEROLOGA IN ITALIA: A CHE PUNTO SIAMO ?

L’ultima volta che la fecondazione eterologa è balzata agli onori delle cronache italiane è stata lo scorso 21 luglio: in occasione della sonora bocciatura del Consiglio di Stato che, dopo il Tar, ha rigettato il ricorso della Regione Lombardia e confermato che non si può discriminare chi può utilizzare l’omologa (per cui una parte dei costi vengono sostenuti dalla Regione) e chi è costretto a utilizzare l’eterologa (completamente a carico degli assistiti).

Una discriminazione che mette in atto «una disparità di trattamento lesivo al diritto alla salute di coppie affette da sterilità o infertilità assolute», cioè le patologie più gravi.

fecondazione eterologa

Nel 2014, infatti, dopo che la Corte Costituzionale aveva riammesso la fecondazione eterologa fino a quel momento vietata dalla Legge 40, la giunta di Maroni aveva stabilito che le coppie avrebbero dovuto pagare il costo intero della terapia, tra i 1.500 e i 4.000 euro (decidendo in modo diverso rispetto ad altre regioni, come per esempio l’Emilia Romagna, dove l’eterologa sarebbe stata da subito gratis, o la Toscana, 500 euro).

Poi, oltre alla bocciatura del Consiglio di Stato, le prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA, eterologa compresa) nel frattempo sono state inserite nei nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), ossia nelle prestazioni obbligatoriamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale in tutta Italia (e quindi sottratte alle decisioni delle singole Regioni).

Date queste premesse, la domanda è: la fecondazione eterologa in Italia è una realtà o rimane ancora sulla carta, visto che quello che viene definito con una bruttissima espressione, il “turismo riproduttivo” verso l’estero non si è ancora fermato?

Secondo un articolo dello scorso maggio 2016 di Donna Moderna, su 369 centri pubblici e privati di PMA, solo quattro ospedali la effettuano al costo del ticket: il Careggi di Firenze, il Sant’Orsola di Bologna, l’Ospedale di Cattolica (Rimini) e quello di Pordenone, con liste di attesa lunghissime. Il problema principale: la mancanza di donatori di spermatozoi e, soprattutto, di donatrici di ovuli.

Perciò le oggettive difficoltà che permangono hanno già indotto svariati centri specializzati stranieri (in particolare spagnoli), che da anni accoglievano molte coppie italiane, ad aprire sportelli o “succursali” nel nostro Paese, per agevolare il percorso degli aspiranti genitori. Attraverso la necessaria e indispensabile collaborazione di un esperto di fecondazione assistita italiano che possa, a sua volta, facilitare e umanizzare il contatto tra i pazienti e il centro stesso.

Un percorso a ostacoli

Facciamo un passo indietro. La fecondazione eterologa – ossia un trattamento di PMA con l’impiego di spermatozoi o ovuli di donatori terzi – è la sola cura possibile per le coppie totalmente sterili: quelle in cui l’uomo ha assoluta assenza di spermatozoi oppure la donna è in condizione di grave o assoluta insufficienza ovarica a causa di menopausa precoce, esiti di chemioterapie per tumori o altre gravi malattie, o per altre problematiche chirurgiche sull’ovaio. Il divieto imposto dalla Legge 40 privava le coppie con queste patologie (o coppie affette da infertilità grave, per cui i gameti della donna o dell’uomo sono per quantità o qualità inutilizzabili per un trattamento di PMA) del diritto alla salute e alla genitorialità garantiti dalla Costituzione, obbligandole – ammesso che ne avessero la possibilità economica – ad andare all’estero per curare la loro sterilità.

Ora che la terapia è stata resa legale anche in Italia dalla Corte Costituzionale con la Sentenza n. 162 del 2014 permangono difficoltà di attuazione per la mancanza di donatori. La ragione principale è il divieto – che ricalca i principi legislativi stabiliti per la donazione d’organi, tessuti o sangue – di qualsiasi forma di ricompensa economica, anche sotto forma di semplice rimborso spese, come accade nei paesi esteri dove l’eterologa è una realtà da anni. Se il problema dei donatori maschili è già – sia pure solo parzialmente – superato, perché i centri di PMA hanno trovato qualche disponibilità e si stanno organizzando, la donazione femminile è assai più complessa.

Come funziona in Spagna

La donazione di gameti femminili nasce con la fecondazione extracorporea standardizzata, quindi esiste da circa tre decenni. La Spagna ha aperto la strada, chiedendo a giovani donne la disponibilità a sottoporsi a trattamenti ormonali e donazione degli ovociti ai centri di PMA: è quindi escluso un accordo diretto tra coppia ricevente e donatrice (come invece accade negli Stati Uniti), ma è cura dei Centri di PMA costituire delle “banche” di ovociti da cui attingere nel momento in cui ci fosse necessità per una coppia bisognosa di un trattamento di fecondazione eterologa.

Tutta la procedura è disciplinata dalle Linee Guida europee, condivise in tutta la UE, che stabiliscono che il centro di PMA  si fa garante della qualità degli ovociti – attraverso analisi mediche e psicologiche per garantire lo stato ottimale di salute delle donatrici – per la coppia ricevente. La modalità, insomma, è la stessa che oggi disciplina la donazione di sangue, con garanzie di sicurezza e disponibilità, a tutela di tutti i cittadini bisognosi di cure.

In Spagna la legge – che, di nuovo, si basa su direttive europee – stabilisce che la donazione debba essere altruistica, che le donatrici non possano essere pagate, ma unicamente risarcite con una cifra di circa 1000 euro a titolo di rimborso per le spese di viaggio e le giornate lavorative perse per sottoporsi alla stimolazione ormonale e al pick-up degli ovociti. Non è prevista, invece, la possibilità per le donatrici di usufruire in contemporanea di un “social freezing” per loro stesse, ovvero di conservare parte degli ovociti per eventuali bisogni futuri personali.

Un’ipotesi che da noi in Italia, dove al momento la donazione deve essere totalmente gratuita, viene vista come un possibile metodo per incentivare le giovani donne a farsi avanti. Ma, per ora, siamo nell’ambito puramente teorico delle discussioni tra esperti della materia.

E in Italia?

Pur con tutte le difficoltà, interventi di fecondazione eterologa cominciano a essere effettuati anche in Italia. Le opzioni possibili sono varie.

La prima è l’egg sharing: il centro di PMA italiano, pubblico o privato, chiede alle proprie pazienti che fanno una fecondazione extracorporea omologa la disponibilità a donare alcuni degli ovociti recuperati a donne che devono ricorrere alla fecondazione eterologa.

Ci sono però alcune difficoltà: innanzitutto il comprensibile desiderio della coppia che ha un problema di fertilità di potersi giocare il massimo delle chances, quindi di sfruttare per sé tutte le possibilità a disposizione utilizzando a proprio vantaggio tutti gli ovociti raccolti. Non va dimenticato che, trattandosi di coppie con patologie, i gameti raccolti possono non essere al top o comunque non dotati delle maggiori possibilità di dare luogo a una gravidanza.

Infine, ammesso di riuscire a organizzare un egg sharing e trovare quindi la corretta compatibilità tra donatrice e ricevente, è molto difficile pensare di raggiungere un matching elevato con le caratteristiche somatiche (colore degli occhi, dei capelli, incarnato, statura …) della coppia ricevente. Questa eventualità è normalmente contemplata – sempre nel rispetto delle Linee guida europee – quando invece si ha a disposizione un ampio numero di donatrici come avviene nei grossi centri esteri.

Una seconda strada è quella percorsa dal centro di PMA dell’Ospedale Sant’Orsola di Bologna. Per la fecondazione eterologa si utilizzano gli ovociti sovrannumerari congelati nei dieci anni di Legge 40 dall’equipe di Eleonora Porcu, la ginecologa responsabile del centro, che ha contribuito a mettere a punto la tecnica oggi usata in tutto il mondo. Alla coppia che necessita di fecondazione eterologa viene quindi offerta la possibilità di utilizzare gli ovociti di pazienti che hanno beneficiato di trattamenti di PMA nel passato, rimasti in giacenza nel centro ospedaliero.

In questo caso, la possibilità di effettuare trattamenti di fecondazione eterologa è frenata dal fatto che il numero di ovociti disponibili è limitato e la lista delle coppie in attesa molto lunga.

La terza opzione consiste nell’acquisizione di ovociti congelati dalle banche estere di gameti, in particolare spagnole. Scelta fatta, per esempio, dall’Ospedale Careggi di Firenze.

Di nuovo, le liste d’attesa sono assai lunghe. In questo caso il problema è la necessità di biologi ed operatori con altissima specializzazione richiesta per l’utilizzo di ovociti congelati e poi decongelati. Le possibilità di gravidanza sono buone solo se la coppia si affida a centri di PMA di comprovata esperienza e competenza, evitando l’inevitabile tentazione di scegliere il centro “più vicino a casa” o “il meno costoso”, soprattutto se è troppo piccolo e come tale ha un bagaglio esperienziale limitato o non è comunque al passo con le continue innovazioni che avvengono nel mondo delle biotecnologie e della fecondazione assistita in particolare.

La situazione, per capirci, è paragonabile all’esigenza di concentrare i parti nei punti nascita che offrano la migliore assistenza possibile a mamma e bambino. Oppure, con un altro analogo esempio, in caso di tumore al seno, di farsi curare in un ospedale specializzato nell’oncologia senologica che, come tale, è all’avanguardia nei trattamenti e nella presa in carico globale del paziente, anche a costo di non essere vicinissimi a casa…

Esiste poi una quarta opzione: mantenere esternalizzata la fecondazione degli ovociti in un centro all’estero, e far rientrare in Italia gli embrioni così generati. È così che già operano, per esempio, la Clinica Eugin a Modena, ed anche l’Institut Marques a Milano. In considerazione del fatto che anche l’acquisizione di ovociti dalle banche è complessa e le possibilità di successo incerte, il centro spagnolo istituisce una collaborazione con ginecologi esperti di PMA italiani.

In questo modo tutti i passaggi preparatori possono essere effettuati nel nostro Paese, con grande beneficio economico, logistico e anche psicologico per la coppia: le visite mediche, la preparazione del ciclo, la programmazione degli esami, la crioconservazione degli spermatozoi, tutto avviene in Italia. La fecondazione eterologa degli ovociti avviene a fresco nella sede spagnola del centro (la donatrice straniera non può venire in Italia perché prevale la nostra legge e quindi il divieto di rimborso).

Individuata la donatrice giusta, viene iniziato il ciclo di fecondazione: la ricevente assume farmaci ormonali per rendere l’utero pronto per l’embrione, mentre la donatrice inizia il ciclo di stimolazione ormonale. Così, con tempi abbastanza sincroni, la ricevente è pronta all’embrio-transfer quando la donatrice ha appena lasciato gli ovociti che vengono fecondati decongelando gli spermatozoi del partner della coppia ricevente.

Oggi la coppia ricevente va ancora all’estero per effettuare il trasferimento dell’embrione in utero. Ma prossimamente, entro l’autunno 2016, la procedura verrà ulteriormente semplificata: l’embrione verrà congelato e potrà essere trasferito nell’utero della donna ricevente direttamente in Italia, con un risultato migliore e prospettive di avere un bambino maggiori rispetto al congelamento e decongelamento degli ovociti.

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
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