Fecondazione Assistita

GRAVIDANZE GEMELLARI: PIACCIONO AI GENITORI, MENO AI MEDICI

… ECCO  PERCHE’

I gemelli: nell’immaginario collettivo una benedizione, un segno di prosperità e abbondanza, un “così ci siamo tolti il pensiero in una sola volta” sia pure con la fatica raddoppiata. Nel mondo degli ostetrici però, la gravidanza gemellare è spesso sinonimo di rischio di complicanze per la donna e per i bebè e necessita comunque di un più attento monitoraggio del benessere della donna e dei bimbi, soprattutto se la futura mamma è over 35.

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Nel campo della fecondazione assistita entrano in gioco ulteriori variabili: considerate le difficoltà incontrate dalla coppia per ottenere una gravidanza – e la paura che potrebbero non essercene altre – la notizia della gemellarità è accolta sempre con gioia. In particolare quando è il risultato di una tecnica di primo livello, che per gli aspiranti genitori rappresenta un’ulteriore forma di rassicurazione e serenità, perché viene considerata la più semplice e meno invasiva.

Tecniche di primo livello (inseminazione intrauterina): bassa spesa, bassa resa e… qualche imprevisto

Giustamente: nella terapia della fertilità si cerca di essere il meno invasivi possibile. Si monitora l’ovulazione, si individua il giorno ovulatorio, l’uomo affida il proprio campione seminale che viene preparato nel laboratorio di biologia per selezionare gli spermatozoi più efficienti, questi vengono poi inseriti con un sottile catetere direttamente all’interno dell’utero della donna.

Un percorso semplice, senza procedure di alta tecnologia e senza passaggi “chirurgici”, che però è gravata da un tasso di successo abbastanza piccolo. Del resto con l’ovulazione singola, quella naturale, la specie umana è di per sé una specie a bassissima efficienza riproduttiva, tanto che anche nelle coppie giovani e fertili sono comunque necessari un certo numero di tentativi , fino a uno o due anni di tempo, per arrivare al concepimento.

Per migliorare l’efficienza di questa semplice tecnica si somministrano alla donna dei farmaci stimolatori ovarici, così che nel mese in cui si effettua l’inseminazione intrauterina la donna abbia un’ovulazione multipla, con tre-quattro follicoli. Ciò, però, implica che a volte possano verificarsi due eventi: 1) la donna ovula più del previsto, cioè il suo ovaio monta un numero ancora maggiore di follicoli, per prudenza bisogna quindi sospendere l’inseminazione 2) si formano più embrioni – anche tre o quattro – che attecchiscono nell’utero.

A parte queste malaugurate eventualità, la procedura ha sì bassa resa (tasso di successo segnalato dal Registro Italiano per l’anno 2014: 10% di gravidanze….), ma ha anche poca spesa, è ripetibile, può essere effettuata anche da centri piccoli (e quindi anche da quello più vicino a dove abita la coppia) e perciò è molto utilizzata.

Poiché però non c’è un passaggio nel quale si contano gli embrioni che vengono poi trasferiti in utero, come avviene invece per fecondazione extracorporea, questa rimane una tecnica  intrinsecamente esposta a un rischio di multi-gemellarità. E la presenza di addirittura tre o quattro gemelli espone ancora di più a rischi ostetrici la madre e a conseguenze permanenti sulla salute della prole.

Per molti, ma non per tutti

La fecondazione in vitro, invece,  sotto il profilo del controllo della gemellarità è più sicura, anche se non del tutto priva di rischi (perché un embrione – come accade in natura – si può dividere in due e dar luogo a due gemelli monozigoti): trasferendo un solo embrione ovviamente si evita la multi-gemellarità.

Questa osservazione è supportata da parecchie ricerche scientifiche controllate e pubblicate. Si tratta però di una tecnica più impegnativa sotto il profilo economico, farmacologico ed anche emotivo: perché la donna fatica di più,  quindi spera di più nel successo. Quindi bisogna bilanciare molto bene le scelte nel percorso che si intraprende.

L’indicazione per optare per tecniche di primo livello deve essere calibrata sulla coppia. E non unicamente  sul fatto che sono le più “easy”, le meno invasive o le più gradite dagli aspiranti genitori. Così per esempio  possono essere adatte per una coppia giovane, in cui alla donna viene somministrato un trattamento farmacologico non eccessivo (minimal-stimulation-la-spintarella-piu-delicata-possibile) così da avere 2-3 follicoli ovulatori,  con la possibilità per la coppia stessa di sospendere la procedura in caso si vada oltre i 5-6 follicoli ovulatori. In questo malaugurato caso basta attendere un mese e riprovare nel ciclo successivo bilanciando diversamente la terapia.

Con quali strumenti è possibile evitare la multi-fetalità senza abbassare il tasso di gravidanza?

Poichè nel mondo  fecondazione assistita l’obiettivo da raggiungere è il successo nell’ottenere la sospirata gravidanza, ancora oggi molte casistiche dal mondo segnalano che il 45 per cento dei bambini nati da FIVET provengono da gravidanze multi-gemellari. Negli ultimi dieci anni sono state messe a punto però varie tecnologie di laboratorio che permettono di mantenere elevata l’efficacia del ciclo FIVET anche trasferendo un solo embrione per volta, evitando quindi proprio il rischio di gravidanza plurigemellare o anche gemellare. Certamente queste tecnologie sono appannaggio dei centri di Procreazione Medicalmente Assistita più all’avanguardia e con una perfetta padronanza delle tecniche. Le più accreditate sono:

COLTURA EMBRIONARIA A BLASTOCISTI:

Gli embrioni formatisi durante la fecondazione extracorporea vengono tenuti in coltura per cinque/sei giorni anziché tre: esattamente come succede in natura al traguardo ne arriveranno pochi, ma saranno proprio quelli che hanno più chance di diventare un bambino.

Certamente infatti ognuno di noi è stato un embrione, ma non tutti gli embrioni sono atti a generare gravidanza e quindi bambino. Molti embrioni sono bizzarri, errori di “montaggio” che la natura elimina da sé in quanto non hanno alcuna chance naturale di impianto.

Il fatto di potere prolungare la coltura in vitro con le tecniche attuali fino alla quinta giornata, ogni volta che abbiamo un buon numero di embrioni in terza giornata, e quindi saremmo in difficoltà ad operare la scelta in quel momento, ha veramente permesso di ridurre i rischi di gemellarità mantenendo elevato il tasso di gravidanza per ciclo. Molti specialisti, ed anche  l’American Society for Reproductive Medicine, concordano oggi sul trasferire una blastocisti per volta e crioconservare le altre per embriotransfer successivi.

EMBRIOSCOPIA:

si tratta di un sistema “fotografico” che registra un immagine ogni 20 minuti di ogni embrione durante tutto il tempo di coltura in vitro. Questo sistema presenta, oltre al vantaggio di ridurre lo stress ambientale per le colture embrionarie, soprattutto l’utilità di ricostruire un “film” della replicazione cellulare embrionaria a cui i biologi sono in grado di attribuire un valore predittivo sulla capacità di impianto di ogni singolo embrione, privilegiando quindi i cosiddetti “top quality embryos”.

SCREENING PREIMPIANTO:

Lo studio genetico di ogni singolo embrione allo scopo di scartare quelli con assetto genetico impreciso è oggettivamente ancora molto, molto discussa nel mondo scientifico. Mentre la diagnosi preimpianto è precisa (quindi utile!) nel caso delle coppie portatrici di malattie genetiche (perché si sa esattamente quale gene si sta cercando), nelle coppie normali la selezione embrionaria con l’uso delle sonde genetiche allo stato attuale delle conoscenze, non è ancora davvero  affidabile.

Un embrione che al momento dell’esame appare “imperfetto” non è detto che lo sia davvero, perché nel corso del suo sviluppo continua ad rimodellarsi e ad “aggiustarsi” da solo. Su questo argomento, così delicato sotto molti punti di vista, l’italiano Ermanno Greco ha pubblicato molto recentemente sul prestigioso New England Journal of Medicine un lavoro in cui ha dimostrato che trasferendo embrioni “sbagliati” in coppie adeguatamente informate sono nati comunque bambini normali.

Ma limitare è davvero la scelta migliore?

Il dibattito tra gli esperti della fecondazione assistita è assai vivace e articolato. A fronte della rigidità di chi sostiene che il rischio multi-gemellarità sia sempre e comunque da escludere – al punto che in Nord Europa se la coppia chiede comunque il trasferimento di due embrioni cessa la copertura della sanità pubblica – c’è al contrario la posizione di Norbert Gleicher del Center for Human Reproduction di New York. Egli energicamente  sottolinea come i gemelli esistano comunque anche nelle gravidanze naturali (un caso ogni 80), ribadisce che la medicina di oggi può garantire standard elevati di assistenza e che quindi non si vede perché la fecondazione assistita debba negare una gravidanza gemellare a una coppia che fa su questo progetto un grosso investimento economico ed emotivo. In particolare se si considera che, se la donna non è più giovanissima e desidera un altro figlio, ci sono alte probabilità che si sottoponga nuovamente al trattamento l’anno dopo (e senza alcuna garanzia che le vada di nuovo bene).

Se, quindi, sulla necessità di evitare i casi di multi-gemellarità c’è unanime accordo, sulla scelta della gemellarità ci sono posizioni più sfumate, e sicuramente ampi spazi di dialogo tra l’esperto di fecondazione assistita e la coppia stessa. L’opinione degli aspiranti genitori conta nell’assunzione delle decisioni. Purché sia dettagliatamente informata e preparata. Anche sui rischi di una gravidanza gemellare, compreso il rischio più elevato di parto pretermine e la nascita di bambini sottopeso e con problematiche di salute a volte complesse.

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
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