Fecondazione Assistita

EGG CRIOBANKING: UNA REALTA’ FINALMENTE POSSIBILE ?

La possibilità di crioconservare ovociti (egg criobanking) è ormai una realtà consolidata da parecchi anni nei centri di procreazione medicalmente assistita, sia in Italia che nel resto del mondo.

egg criobanking

Il percorso, cominciato negli anni 90 con protagoniste e pioniere due ricercatrici italiane di fama mondiale, la ginecologa Eleonora Porcu, responsabile del Centro sterilità del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna, e la biologa del suo staff Raffaella Fabbri, si è completato nell’ultimo decennio con la standardizzazione della metodica più efficiente per la crioconservazione degli stessi ovociti: la vitrificazione.

Si è passati cioè dal congelamento lento – la procedura usata per anni con la quale l’ovocita raggiunge gradualmente la temperatura di -150° C per poi essere immessa in un crioconservatore ad azoto liquido – alla vitrificazione in cui l’ovocita, privato dell’acqua, viene portato rapidamente a -196° C, assumendo un aspetto vitreo e privo dei cristalli di ghiaccio che possono danneggiarlo.

La percentuale di sopravvivenza delle cellule dopo lo scongelamento è del 70-75 per cento col metodo tradizionale, dell’80-85 con la vitrificazione. Già due anni fa, quindi, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (numero 584 – gennaio 2014) ha ritenuto concluso il periodo nel quale questa tecnologia fosse da considerare sperimentale, dichiarandola di fatto validata. Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità in Italia oltre cento centri di PMA hanno crioconservato oltre 20mila ovociti. Una grande ricchezza dal destino incerto.

Perché crioconservare gli ovociti?

Nel tempo, oltre al perfezionamento delle tecniche, sono aumentate le indicazioni per la crioconservazione degli ovociti, e in particolare:

– lo stoccaggio di gameti femminili in occasione di recuperi ovocitari particolarmente abbondanti nei quali non sia opportuno procedere alla fecondazione immediata di tutti i gameti per non avere una eccessiva generazione di embrioni;

– lo stoccaggio di ovociti al fine di preservare la fertilità in donne affette da patologie o che devono sottoporsi a terapie farmacologiche o chirurgiche che possono danneggiarla (tumori, endometriosi, predisposizioni genetiche, rimozione di cisti ovariche o altre sfortunate eventualità che espongano al rischio di menopausa precoce). Una possibilità che dovrebbe essere riconosciuta “di default” a tutte le pazienti, e che è sostenuta da molteplici associazioni che raccolgono gli specialisti della procreazione assistita (tra cui la nostra CECOS) che mirano a sensibilizzare gli oncologi e informare i pazienti sulla possibilità di salvaguardia della fertilità attraverso una rete di centri che si trovano nelle principali città italiane.

– lo stoccaggio di ovociti di donatrici per procedere a fecondazione eterologa nella donna ricevente “non sincronizzata”. La vitrificazione ha permesso di rendere molto più fluida la procedura: non è più necessario, come accadeva in passato, sincronizzare con artifici farmacologici l’utero della ricevente con quello della donatrice perché abbiano la fase ovulatoria nello stesso momento. Con la standardizzazione della vitrificazione, gli ovociti prelevati dalla donatrice stimolata e correttamente crioconservati in modo rapido possono “attendere” quando la donna ricevente è pronta a riceverli, senza grossi danni.

– lo stoccaggio di ovociti di una giovane donna sana come riserva di fertilità futura, per un utilizzo dilazionato nel tempo. È questo il cosiddetto “social freezing”, definito come la crioconservazione dei propri ovociti da parte di una donna che intenda garantirsi la possibilità di una gravidanza in età più avanzata o in caso di eventuali problemi di infertilità che potrebbero sopraggiungere.

Una definizione da migliorare

Se in Rete si cerca “fertility banking” ai primi posti balzano i siti di agenzie nord americane che si occupano di fecondazione eterologa e di maternità surrogata. Di fatto, la confusione regna sotto il sole. Però questa seconda definizione ci appare più corretta e adeguata per definire la costituzione di una riserva di fertilità futura omologa, indipendentemente dalla motivazione della donna che decide di crioconservare i propri ovociti: che sia cioè per problemi di salute o per una scelta personale svincolata da una malattia. La definizione “social freezing”, grossolana e imprecisa, con una connotazione più voluttuaria o di costume che medica, andrebbe sostituita da espressioni più neutre: così come si parla di sperm banking, si può benissimo parlare di egg banking o, appunto, di fertility banking.

Che la scelta delle parole abbia un peso lo dimostrano le polemiche suscitate dall’idea avuta da alcune multinazionali Usa di includere il social freezing tra i benefit contrattuali da concedere alle dipendenti: se in molti hanno considerato questa “assicurazione sulla fertilità” un passo di civiltà, non pochi critici hanno visto nell’offerta il non troppo velato tentativo di indurre le donne a concentrarsi su lavoro e carriera rinviando a data da destinarsi la maternità, tra l’altro illudendole di poter contare su una garanzia del risultato senza tenere conto della mille variabili della biologia e dell’invecchiamento. La discussione ha comunque dimostrato il grande interesse per questa procedura.

È chiaro che l’egg banking non è certo la scelta ottimale per la programmazione della maternità, evento naturale che andrebbe medicalizzato solo quando strettamente necessario. Resta però da definire il ruolo di questa che, di fatto, è un’opportunità con numerosi risvolti clinici e sociali. E in particolare ci si chiede: esiste la possibilità di coniugare questa nuova tecnologia alle attuali necessità che il nostro paese ha per rispondere al bisogno di fertilità o, meglio, di cura della sterilità?

Il caso italiano

Negli ultimi 20 anni l’Italia ha assistito a un calo della natalità tanto importante da posizionarci tra gli ultimi paesi in Europa. Siamo invece in testa per quanto riguarda l’aumento dell’età femminile in cui insorge la prima gravidanza. Questo fenomeno viene interpretato in termini sociologici anche con la progressiva archiviazione della famiglia tradizionale: in un recente passato, le donne lavoratrici – in una realtà con scarsa attitudine all’accudimento sociale dei bambini (pochi asili nido e scuole per la prima infanzia) potevano affidare alla propria madre i loro figli. Con il procedere dei decenni, però, anche le nonne risultano meno disponibili, e, complice la crisi economica, il prolungarsi del tempo dedicato agli anni di studio, la mancanza di impieghi stabili e della possibilità di lasciare precocemente la famiglia di origine, la  scelta della maternità appare pericolosamente sempre meno praticata.

La conseguenza? L’aumento progressivo dell’età media delle coppie di genitori e l’ingrossarsi della fila per accedere alla fecondazione assistita, sia omologa che eterologa. In Italia, tra l’altro, deteniamo il primato europeo per l’età più elevata delle pazienti che accedono alla fecondazione in vitro omologa. Non è un caso, perché nei confronti di questa tecnologia continuano a permanere molte resistenze culturali: la fecondazione in vitro nell’immaginario collettivo delle persone (ma anche dei medici) viene ancora considerata come “l’ultima spiaggia”, quando invece andrebbe contestualizzata in uno specifico percorso diagnostico-terapeutico personalizzato per la singola coppia di pazienti, secondo il criterio del “time to pregnancy”. In Italia, invece, la coppia è stata per anni invitata a procedere nei tentativi “naturali”, quindi seguiva l’inseminazione intrauterina con stimolazione dell’ovaio per tre-sei volte e, a meno che non vi fossero controindicazioni cliniche evidenti (chiusura delle tube, scarsità degli spermatozoi), solo alla fine si provava con la fecondazione in vitro. Anche coerentemente con il vecchio dettato della Legge 40 sulla PMA.

L’esperienza delle ripetute stimolazioni ovariche ha però insegnato che la riserva ovarica non è infinita: la paziente nel frattempo invecchia e arriva all’appuntamento con la tecnica che offre migliori chance, la fecondazione in vitro appunto, con un ovaio inutilmente impoverito da infruttuosi tentativi. Il medico che si trova di fronte una paziente di 35 anni deve chiedersi se – anche qualora non ci fossero problemi particolari – c’è davvero il tempo di provare con stimolazioni ovariche un po’ a caso e tentare l’inseminazione ovarica intrauterina – tecnica di basso costo, ma anche di bassa resa – o procedere direttamente con la fecondazione in vitro se è comunque la più giusta per la paziente.  Ci sono casi in cui si deve “cominciare dalla fine”: se gli indicatori clinici – come il dosaggio dell’ormone antimulleriano – dicono che la riserva ovarica della paziente è ridotta, è quasi colpevole perdere tempo con tecniche che danno risultati inferiori rispetto alla fecondazione in vitro, con il rischio che la stessa donna finisca poi per dover ricorrere alla fecondazione eterologa perché ha avuto una gestione dei tempi clinici non corretta.

Eterologa sì, ma come ?

Il numero di coppie che chiedono l’accesso alla fecondazione eterologa è in crescita: ai pazienti sterili in assoluto, che quindi necessitano di fecondazione eterologa “per sé”, perché non possono fare altro, si aggiungono coloro che per l’età femminile avanzata o per una storia di ripetuti fallimenti nella PMA omologa, ripongono nella PMA eterologa l’ultima speranza di successo. Sappiamo però che quest’ultima, una volta caduto il divieto con la sentenza della Corte Costituzionale nell’aprile 2014, è stata ben lontana dall’essere applicata in maniera uniforme nei Centri PMA italiani. Il mondo politico-sanitario ha infatti compiuto le scelte più disparate nelle diverse realtà regionali: dalla gestione totalmente a carico del sistema sanitario pubblico di cui si è fatta promotrice la regione Toscana alla assoluta chiusura della regione Lombardia, per citare i due estremi.

Eppure la PMA eterologa è a oggi la più efficace risposta alla richiesta di maternità (e paternità) per moltissime coppie che sono andate all’estero dal 2004 in poi. Il numero di cicli di PMA eterologa stimati per anno è di circa 9-10mila: nell’80 per cento dei casi si tratta di eterologa femminile, nel rimanente 20 per cento di eterologa maschile o embriodonazione. Oggi che la la Corte Costituzionale ha reso legale la PMA eterologa anche in Italia, perché sia anche possibile c’è una questione cruciale: il nostro assoluto bisogno di donazione di gameti! Una questione che ha sollecitato anche volti noti: come Ilaria D’Amico, che ha offerto il suo sostegno all’Associazione Luca Coscioni invitando gli italiani alla donazione di gameti per aiutare le coppie infertili.

Se non vogliamo abbandonare le nostre coppie lungo un percorso difficile, spesso carico di frustrazioni perché comunque lontano dal successo garantito, e se non vogliamo restare ai margini delle scelte che quasi tutti i paesi europei hanno reso efficienti per assistere i propri pazienti, dobbiamo risolvere la difficoltà in cui ci troviamo per l’impossibilità di offrire un rimborso alle donatrici di ovociti. Anche i donatori di sangue hanno diritto a una giornata di astensione dal lavoro regolarmente pagata, oltre a una serie di esami clinici gratuiti. Mentre i pochi centri pubblici italiani che hanno trovato giovani donne disposte a donare i loro ovociti si sono scontrati con l’impossibilità di accettare perché non si sa come codificare la richiesta degli esami necessari che costa intorno ai 5-600 euro.

Da noi si insiste sul rischio di speculazioni, come se fosse invece ammissibile che le giovani donne spagnole o di altri paesi ricevano un compenso – più correttamente un rimborso spese per giornate di lavoro o di studio perse per andare in clinica, che in Spagna è stato calcolato in 900 euro –  per sopperire anche alle necessità delle donne italiane. Forse nel nostro paese l’insofferenza del corpo sociale nei confronti della donazione di ovociti è ancora fortemente legata all’identità genetica del figlio: la rinuncia a questa identità scardina il principio di genitorialità, che – abbastanza paradossalmente – viene ricostruito solo attraverso “la maternità del cuore”: l’adozione di un minore. In Italia non si è costruito un percorso che possa certificarsi come terapeutico, ma che non preveda l’identità genetica del figlio con i genitori. Così, chi è capace può dedicarsi alla “maternità del cuore” ed essere idoneo per il percorso di adozione. Chi non viene considerato idoneo invece, non merita più alcuna attenzione. Nemmeno se è fuoriesce vittorioso o vittoriosa da una battaglia contro il cancro o se è nato senza spermatozoi o se ha sofferto di una malattia come l’endometriosi che ne  ha ridotto la capacità procreativa.

 

Maria Teresa Truncellito                                           Alessandra Vucetich
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– articolo in pubblicazione sul bollettino quadrimestrale CECOS – Centri di studio e conservazione gameti umani